Salah satu unit penting dalam sistem informasi kesehatan adalah rekam medis elektronik. Hampir setiap institusi medis menghadapi dokumen ini, dokter, perawat dan ekstra menggunakannya dalam kegiatan mereka. Sesuai dengan GOST, riwayat medis elektronik mengacu pada jenis dokumentasi medis yang menjadi dasar kualitas perawatan.
Mengapa kita membutuhkan dokumentasi elektronik di rumah sakit
Bagian utama dari sistem informasi di sektor perawatan kesehatan melibatkan keinginan untuk otomatisasi lengkap fungsi akuntansi (akuntansi untuk layanan dan bahan habis pakai), dan pembuatan rekam medis elektronik berkualitas tinggi dan pemeriksaan kualitas perawatan untuk pasien sebenarnya adalah masalah sekunder. Tidak heran jika informatisasi tersebut mempersulit pekerjaan staf medis dan menyebabkan kesulitan dalam pelaksanaannya.
Menyimpan riwayat medis elektronik dengan implementasi yang tepat adalah hal yang sangat pentinglebih mudah daripada catatan medis biasa di atas kertas dalam pemahaman sebagian besar dokter Rusia. Bentuk dokumentasi ini memiliki beberapa keuntungan:
- menghalangi dokter dari kebutuhan untuk melakukan pekerjaan "kertas" rutin;
- meminimalkan kemungkinan kesalahan medis;
- membantu meningkatkan kualitas perawatan melalui berbagai keahlian dan analisis;
- meningkatkan tingkat kepercayaan pasien terhadap fasilitas medis.
Dokter selalu memiliki kesempatan untuk mencetak hasil penelitian, pemeriksaan, berkenalan dengan rekomendasi dari spesialis lain, resep obat mereka. Pasien juga memiliki hak untuk menerima ekstrak dan informasi yang diperlukan di tangannya. Untuk melakukan ini, ia perlu menghubungi pendaftaran institusi medis. Selain itu, dimungkinkan untuk mengekstrak informasi yang diperlukan untuk akuntansi dari catatan medis elektronik (GOST R 52636-2006), sementara penting bahwa tidak ada inkonsistensi dan inkonsistensi dalam dokumentasi pelaporan. Misalnya, ketika layanan dibayar dan disebutkan di departemen akuntansi, tetapi tidak ada yang disebutkan dalam rekam medis pasien.
Standar informasi kesehatan di Rusia dan luar negeri
Masalah di bidang informatisasi kedokteran sering dibicarakan di negara kita. Menjadi pendukung pengenalan sistem elektronik, banyak ahli menganggap standar internasional dan Eropa sebagai contoh. Sistem riwayat medis elektronik didasarkan pada pengalaman dan praktik dokter asing. Pada saat yang sama, sulit untuk menyebutkan negara di mana masalah transisi daricatatan kertas ke elektronik dapat dianggap benar-benar diselesaikan.
Alasan utama ketidaksempurnaan informasi di berbagai negara di dunia adalah keragaman standar dan sistem informasi yang terus-menerus bersaing satu sama lain di tingkat pengembangan, serta kegagalan proyek-proyek Eropa yang signifikan dan sangat menjanjikan. Itulah mengapa akan salah untuk mengklasifikasikan Rusia sebagai orang luar di bidang ini. Institusi informatisasi negara maju masih dalam posisi awal, termasuk Amerika Serikat: di sini, proyek yang relevan untuk mengotomatisasi pelaksanaan dan pemeliharaan dokumen medis kira-kira pada tingkat yang sama dengan domestik kita.
Pelaksanaan program tersebut sangat tergantung pada karakteristik nasional dari sistem perawatan kesehatan, sehingga jauh dari selalu mengadopsi pengalaman kekuatan lain adalah solusi yang tepat dan berguna.
Apa itu "BARS"?
Rekam medis elektronik tidak berdiri sendiri. Anda dapat membuat dokumen seperti itu dalam kerangka sistem informasi khusus. Salah satunya adalah Grup BARS. Ini adalah alat universal untuk mengotomatisasi pekerjaan institusi medis, terlepas dari profil dan spesialisasi, jumlah cabang, pusat kesehatan, dll.
Produk informasi ini melibatkan pembuatan fungsionalitas untuk secara otomatis menghitung semua tahap proses diagnostik dan perawatan, mulai dari membuat janji dengan dokter dan mengeluarkan rekam medis elektronik, dandiakhiri dengan pengelolaan dokumen, pelaporan keuangan. Sistem informasi BARS Group juga dimaksudkan untuk pembentukan proyek individu, dengan mempertimbangkan kebutuhan lembaga tertentu.
Inti dari rekam medis elektronik pasien yang dibuat dalam sistem ini adalah program komputer sederhana yang memungkinkan Anda untuk mengatur pekerjaan klinik secara efisien dan efektif dengan mengotomatiskan semua siklus layanan dan proses bisnis.
Kelebihan sistem informasi medis BARS antara lain:
- jaminan kerja produktif tenaga medis;
- meningkatkan loyalitas pengunjung;
- melayani pelanggan yang sudah ada dan kemungkinan menarik pelanggan baru;
- manajemen kualitas sumber daya dan kontrol atas aliran pasien untuk menganalisis daya saing;
- kemampuan untuk menilai secara objektif kualitas layanan yang diberikan dan bekerja untuk meningkatkannya.
Sistem ini memiliki antarmuka yang sederhana dan tidak rumit, yang sangat nyaman bagi pengguna yang hanya memiliki keterampilan komputer dasar. Pengguna bisa mendapatkan akses ke rekam medis elektronik tidak hanya di rumah sakit, tetapi juga di mana saja di dunia melalui Internet.
Sistem memiliki database terpusat dengan akses jarak jauh yang aman bagi pengguna. Untuk dokter, staf perawat, dan pasien, ada mode klien melalui browser Web yang beroperasi di lingkungan operasi apa pun (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, dll.). Sistem informasi itu sendiri dibangun di atas apa yang disebut oleh para profesional TI sebagai prinsip dasar arsitektur tiga tingkat. Ini termasuk server database Oracle dan server Web, serta browser Web. Kompleks ini menyediakan keandalan data tersimpan yang tinggi dan memberikan peluang besar untuk integrasi informasi.
Pengguna catatan kesehatan elektronik
Berbicara tentang catatan pasien elektronik, orang harus memahami seperangkat metode dan alat perangkat lunak dan perangkat keras yang memungkinkan Anda untuk sepenuhnya menghindari penggunaan pembawa informasi kertas dalam proses diagnosis dan perawatan mereka. Selain itu, penggunaan istilah ini tidak berarti meninggalkan dokumentasi kertas dan rontgen, yang karena berbagai keadaan, akan digunakan secara bersamaan dengan rekam medis elektronik untuk waktu yang lama.
Kondisi untuk menggunakan sistem informasi tidak bertentangan dengan alur kerja kertas, oleh karena itu tidak ada hambatan untuk keberadaan paralelnya. Dalam konteks ini, muncul pertanyaan apakah pengembang harus memimpin proses penerapan sistem informasi sedemikian rupa untuk mencapai transisi lengkap ke teknologi tanpa kertas. Dalam waktu dekat, direncanakan untuk menyelesaikan implementasi proyek, yang akan memungkinkan sebagian besar departemen institusi medis untuk memecahkan banyak masalah. Rekam medis elektronik ditujukan untuk beberapa kelompok pengguna dengan tujuan yang berbeda.
Jadi, misalnya, untuk administrasi suatu institusi, rekam medis elektronik berfungsi sebagai alat untuk operasionalmengontrol proses pengobatan. Berkat pengenalan basis informasi, kepala dokter, kepala departemen, karyawan departemen statistik medis dan registri memiliki kesempatan untuk menerima informasi umum yang dapat diandalkan kapan saja.
Riwayat medis elektronik menyediakan akses konstan bagi staf medis biasa ke informasi terperinci tentang pasien, riwayat medis mereka, banding sebelumnya. Bagi para ilmuwan, rekam medis adalah objek pengumpulan dan analisis data reguler yang digunakan dalam pengembangan dan penelitian. Riwayat medis elektronik juga memainkan peran bagi karyawan perencanaan dan struktur ekonomi institusi. Kartu medis membantu melacak transaksi keuangan selama proses medis dan diagnostik.
Semua kelompok pengguna di atas memiliki visi mereka sendiri tentang peran riwayat medis elektronik, dan oleh karena itu proses implementasi sistem memiliki persyaratannya sendiri, yang seringkali menjadi kontradiktif. Dalam hal ini, tugas manajer proyek untuk pengenalan rekam medis elektronik adalah untuk menemukan kompromi yang masuk akal antara pengguna di semua tahap pengembangan dan modernisasi sistem.
Konten internal
Dokumen apa yang mengatur struktur rekam medis elektronik? Tujuan dan prinsip standardisasi di Federasi Rusia didefinisikan dengan jelas oleh Hukum Federal 27 Desember 2002 "Tentang Regulasi Teknis", dan aturan untuk penggunaan praktis standar nasional Federasi Rusia adalah GOST R 1.0-2004 "Standardisasi di Federasi Rusia. Ketentuan Dasar". Dasartindakan hukum yang mengatur bidang informasi kesehatan ini adalah standar nasional Federasi Rusia "GOST R 52636-2006 Rekam Medis Elektronik".
Rekam medis otomatis dapat diklasifikasikan menurut jenis informasi yang dikandungnya. Semua informasi dalam rekam medis elektronik terdiri dari beberapa bagian:
- bagian formal, termasuk data paspor, formulir nosologis, gambaran umum manipulasi, kesimpulan konsultan, diagnosa, dll.;
- informasi formal sebagian (deskripsi keluhan dan gejala, penilaian kondisi umum pasien saat masuk ke fasilitas medis, hasil tes laboratorium);
- informasi yang tidak dapat diformalkan.
Kategori terakhir mencakup anamnesis itu sendiri, komentar oleh dokter yang merawat atau spesialis yang sangat khusus lainnya tentang diagnosis, buku harian observasi pasien dan bagian lain yang memerlukan deskripsi rinci, tetapi tidak selalu sesuai dengan standar apa pun. Selain itu, pembagian menjadi beberapa kelompok tidak banyak disebabkan oleh jumlah informasi, karena faktor ini tidak terlalu penting untuk proses otomatis, tetapi oleh kemungkinan konsolidasi mereka. Templat rekam medis elektronik berisi data berikut:
- informasi masuk (tanggal dan waktu, diagnosis awal, kondisi saat kedatangan);
- kode departemen selama rawat inap (jika pasien menggunakan layanan berbayar);
- diagnosis klinis berdasarkan pemeriksaan;
- tanggal keluar;
- informasi statistik;
- data kunjungan dan layanan yang diberikan;
- dokumentasi pemeriksaan primer dan lanjutan;
- hasil diagnostik;
- bentuk lembar cacat sementara;
- protokol intervensi bedah, perawatan anestesi;
- kartu rawat inap di unit perawatan intensif.
Apa saja persyaratan rekam medis elektronik
Sesuai dengan GOST 52636-2006, rekam medis elektronik tidak dilarang digunakan sebagai dokumen medis utama. Kartu medis semacam itu berisi catatan pengamatan rutin pasien, diet yang ditentukan, lembar resep, tes laboratorium dengan hasil, catatan tentang manipulasi, fisioterapi, sesi pijat, terapi olahraga, dll. Laporan pemulangan di sebagian besar klinik modern juga dikompilasi secara elektronik. Anda bisa mendapatkan ekstrak atau sertifikat dari kartu medis lebih cepat.
Rekam medis dalam bentuk elektronik melewati tahap pengkodean wajib - ini adalah operasi pembaruan otomatis dalam sistem informasi mengenai resep medis dan diagnosis pasien. Selain itu, dalam mode serupa, kupon statistik terisi secara otomatis. Penggunaan rekam medis elektronik dan program terkait, subsistem tambahan berkontribusi pada transisi akhir ke manajemen dokumen elektronik dalam poliklinik, rawat inap, atau departemen lain dari institusi medis.
Sesuai dengan GOST,Rekam medis elektronik harus memenuhi sejumlah persyaratan. Yang paling penting adalah:
- ketersediaan semua informasi yang berkaitan dengan gambaran keadaan kesehatan pasien, pemeriksaan atau pengobatan sebelumnya;
- menjamin penggunaan sistem oleh pasien dan staf medis dari institusi medis secara setara;
- ketidakmungkinan untuk mengubah entri yang sudah dibuat untuk melindungi informasi dari pemalsuan;
- akses jarak jauh;
- menerima data untuk pembuatan laporan akuntansi;
- ketersediaan informasi yang mungkin diperlukan untuk pemeriksaan khusus.
Masalah utama yang membatasi pemeliharaan rekam medis elektronik adalah kurangnya mekanisme yang dikembangkan dengan jelas untuk membatasi akses dan melarang perubahan retroaktif pada catatan, serta kurangnya informasi rinci tentang setiap catatan (siapa yang membuatnya dan ketika), perlindungan lemah terhadap kebocoran.
Catatan pasien elektronik di poliklinik
Saat ini, kita mengetahui beberapa model rekam medis elektronik dan sejumlah program yang digunakan di institusi medis, termasuk rumah sakit umum. Poliklinik adalah tempat utama di mana catatan pasien dihasilkan. Di beberapa institusi, model manajemen dokumen elektronik digunakan menggunakan tanda tangan digital elektronik pribadi pasien, biasanya tertanam dalam media (kunci USB, kartu sosial, dll.). Itu juga dapat menyimpan data asuransi kesehatan.
Salinan kedua dari tanda tangan elektronik disimpan secara elektronik. Kunci dikirim ke brankas terenkripsi institusi. Semua spesialis dan staf perawat memiliki kunci pribadi mereka sendiri pada media nyata, yang memberi mereka akses ke lemari arsip elektronik. Setiap entri ke dalam database dicatat, dan catatan semua episode akses dibuat secara otomatis. Setelah setiap kunjungan pasien, file XML baru dibuat, yang ditandatangani dengan kunci dokter dan dienkripsi dengan tanda tangan digital pasien. Tindakan ini mengkonfirmasi identitas spesialis dan pasien, pada akhir tanggal perekaman ditunjukkan.
Untuk mendapatkan akses jarak jauh atau membuat salinan cadangan rekam medis elektronik, Anda perlu menyinkronkan basis data institusi medis dengan server federal, yang juga memberikan perlindungan terhadap pemalsuan dan pemalsuan informasi yang sudah ketinggalan zaman. Pada saat yang sama, tidak mungkin untuk membaca catatan di server federal itu sendiri, karena ini memerlukan kunci pribadi dokter dan pasien.
Jika pasien ingin pergi ke fasilitas medis lain atau memerlukan rawat inap, ia perlu mengambil kuncinya dan memberikannya ke tempat penyimpanan sementara staf rumah sakit ini. Ini akan memungkinkan akses jarak jauh ke peta utama dan entri baru. Untuk melakukan ini, Anda harus terlebih dahulu meminta informasi dari server lokal. Jika tidak tersedia, maka permintaan dikirim ke database federal. Jika pasien tidak memiliki kunci yang valid selama rawat inap, kunci sementara dibuat untuknya, yang akan digunakan untuk memelihara rekam medis. Pada saat yang sama, setiap haridata disinkronkan dengan basis informasi federal.
Risiko kebocoran informasi
Dalam setiap contoh rekam medis elektronik, informasi untuk laporan tidak hanya terkandung dalam rekam medis itu sendiri, tetapi juga dalam basis data terpisah dari institusi medis. Sebagian dari data kunjungan dan janji temu pasien secara otomatis ditransfer dalam bentuk informasi yang tidak dipersonalisasi, yang dapat digunakan untuk dengan mudah menentukan jumlah tempat tidur yang terisi dan gratis, dan menghitung persentase kasus morbiditas. Pemicu yang diinstal menyediakan pengisian otomatis bidang diagnosis dan penerbitan ekstrak.
Hanya mengetahui tentang ketentuan umum rekam medis elektronik, mudah untuk menyimpulkan betapa nyamannya menggunakannya. Dokter yang merawat dan spesialis berprofil sempit mana pun yang menjadi sasaran pasien tentang penyakitnya akan memiliki akses ke seluruh riwayat medis, dan bukan fragmen individualnya, ekstrak. Setiap saat, pasien berhak untuk menuntut penyediaan informasi ini atau itu di atas kertas. Selain itu, keamanan sistem dipastikan bahkan jika beberapa jenis kegagalan terjadi dalam program: dalam hal ini, salinan cadangan materi dibuat secara otomatis. Ini juga memberikan perlindungan terhadap modifikasi ilegal catatan dan kebocoran informasi.
Pada saat yang sama, ada kelemahan dalam rekam medis elektronik. Dalam Ordo Rostekhregulirovanie tanggal 27 Desember 2006 N 407-st., Ed. tertanggal 2009-01-06), yang menyetujui GOST R 52636-2006, tidak ada batasan yang jelas tentang jumlah kemungkinanpemeriksaan sebelum putusan pengadilan. Saat ini, dalam kondisi standar, beberapa pemeriksaan dapat dilakukan berdasarkan rekam medis elektronik, dan jika akses diberikan kepada setiap orang yang memintanya sebelum keputusan pengadilan, risiko kebocoran informasi rahasia akan meningkat.
Manfaat utama rekam medis elektronik
Memasukkan informasi terkait pemeriksaan dan hasil tes, informasi medis lainnya dilakukan secara langsung saat membuat catatan oleh dokter dari berbagai spesialisasi (terapis, ahli bedah, otolaryngologist, oftalmologis, kardiolog, pulmonologist, spesialis penyakit menular, dll.). Modul catatan kesehatan elektronik dilengkapi dengan formulir entri data yang lengkap. Mereka dikembangkan dengan partisipasi dokter menggunakan sistem yang telah di-debug selama bertahun-tahun dan digunakan di institusi medis di sektor publik dan komersial.
Sistem informasi mengasumsikan penggunaan alat yang dirancang untuk entri teks yang lebih cepat. Direktori kontekstual ditugaskan ke bidang input dan memberikan frasa dan terminologi yang paling umum. Berkat struktur hierarki buku referensi, frasa panjang dapat dibuat. Memasang modul standar riwayat medis elektronik menyediakan penyertaan banyak direktori sekaligus, tersedia untuk penambahan sendiri, dan mode pencarian saat ini memungkinkan Anda dengan cepat menemukan istilah yang diperlukan dalam direktori. Jadi, misalnya, berkat buku referensi farmasi, dokter dapat meresepkan obat sesuai dengan templat yang sudah jadi, yang menunjukkan hanya individuparameter (dosis, lama pengobatan, dll.).
Berdasarkan ketentuan umum, rekam medis elektronik adalah alat sistematis yang memudahkan pengguna untuk memasukkan informasi tentang pasien dengan cepat. Sistem informasi menjamin keamanan maksimum akses ke rekam medis dengan adanya hak akses dan kunci dalam format tanda tangan digital elektronik. "Grup BARS" MIS paling populer memungkinkan Anda melihat catatan pasien dan dengan cepat menemukan data yang diperlukan dalam volume apa pun. Saat menggunakan fungsi substitusi makro, dimungkinkan untuk menyalin informasi dari catatan rekam medis sebelumnya dan memfasilitasi masuknya jenis informasi formal yang sama (protokol operasi, buku harian observasi, pemeriksaan medis preventif, dll.).
Berdasarkan rekam medis elektronik, pengguna dapat membuat pernyataan, sertifikat, mencetaknya atau menyimpan salinan dokumen-dokumen ini, serta secara visual melihat informasi tentang pasien, episode penyakitnya sebelumnya, berkenalan dengan pendapat ahli tentang diagnosis, daftar resep.
Dalam bentuk elektronik dari riwayat medis, akan lebih mudah untuk membuat protokol untuk spesialis dari profil apa pun. Dokter memiliki kemampuan untuk melampirkan dokumen dan bahkan pesan suara ke kartu. Format rekam medis elektronik memungkinkan Anda untuk mentransfernya ke media apa pun yang dapat dihubungkan ke komputer atau perangkat lain untuk dilihat atau dibuat perubahan. Dalam sistem informasi medis BARS, modul rekam medis elektronik pasien terintegrasi erat dengan modul sistem seperti keuanganlembaga akuntansi, dana tempat tidur, apotek, dll.
Penyelesaian
Rekam medis elektronik telah lama tidak lagi dianggap sebagai sesuatu yang aneh dan aneh. Saat ini, alat informasi ini digunakan oleh sebagian besar institusi medis, banyak institusi medis tertarik padanya dan sudah bersiap untuk menerapkan sistem ini. Agar rekam medis elektronik menjadi elemen yang tak terpisahkan dari aliran dokumen rumah sakit, administrasi institusi harus menetapkan tujuan langkah demi langkah dan secara konsisten menyelesaikan masalah yang terkait dengan penggunaan blok informasi otomatis.
Tindakan hukum pengaturan yang menetapkan aturan untuk memelihara rekam medis elektronik adalah perintah Rostekhregulirovanie. Publikasinya memungkinkan untuk secara signifikan memfasilitasi pekerjaan staf dan mengotomatisasi proses, sebagian menghilangkan kebutuhan akan dokumen yang tak ada habisnya. Program ini membantu dokter membuat catatan, menganalisis riwayat medis, istilah pengobatan dan memperhitungkan informasi lain yang terkandung dalam catatan sebelumnya tentang diagnosis, terapi yang ditentukan, keluhan, prosedur.
