Jumlah dokumen medis berbeda yang saat ini digunakan oleh dokter sangat banyak. Pada saat yang sama, salah satu tempat sentral ditempati oleh kartu medis pasien rawat inap. Dokumen ini memiliki format tetap, namun, tergantung pada pusat spesifik dan fokusnya, mungkin ada sedikit perbedaan dalam detail kecil.
Bagian apa yang ada di rekam medis?
Di bagian depannya terdapat tempat untuk menunjukkan nama belakang, nama depan dan patronimik pasien, nama departemen dan nomor bangsal, diagnosis akhir, serta tanggal masuk dan keluar.
Halaman judul diikuti oleh bagian administrasi. Semua kemungkinan detail pasien ditunjukkan di sana. Kita berbicara tentang nama belakangnya, nama depan dan patronimiknya, tempat pendaftaran, nomor paspor, bentuk perawatan (anggaran atau berbayar), organisasi yang merujuk pasien untuk rawat inap.
Diagnosis
Setelah informasi umum tentang pasien, rekam medis pasien rawat inap dilanjutkan dengan lembar yang menunjukkan diagnosis. Setelah pasien masuk ke bagian rawat inap, di bagian inilah diagnosis dari rumah sakit rujukan ditunjukkan. Perlu dicatat bahwa itu tidak selalu benar. Ini diikuti oleh tempat untuk diagnosis klinis. Bagian ini diisi oleh dokter dari departemen khusus tempat pasien dirawat. Bagian ini harus diselesaikan dalam waktu 3 hari (ini adalah berapa lama waktu yang diberikan kepada dokter yang merawat untuk menentukan penyebab penyakitnya). Setelah itu, ada formulir khusus, yang menunjukkan diagnosis akhir, yaitu yang dengannya pasien dipulangkan. Ini mungkin memiliki beberapa perbedaan dari klinis. Di sini, tidak hanya nama patologi itu sendiri yang dimasukkan, tetapi juga kodenya, yang ditentukan menurut klasifikasi ICD-10.
Pengawasan dinamis
Ini tidak mengakhiri rekam medis pasien rawat inap. Sampel dari setiap rekam medis mencakup informasi tentang kondisi di mana pasien dirawat. Ada dua bagian khusus untuk ini. Rekam medis pasien rawat inap berisi tempat untuk data pemeriksaan rinci oleh dokter di bagian admisi. Yang kedua adalah "Pemeriksaan awal oleh dokter yang merawat". Selain itu, yang terakhir dapat dilakukan secara mandiri, bersama dengan kepala departemen, atau bersama dengan dokter dari profil yang berbeda.
Selanjutnya, rekam medis pasien rawat inap termasuk bagian yang diperlukansehingga dokter dapat memasukkan informasi tentang pemeriksaan berkala pasien ke dalam anamnesis. Bagian ini dimaksudkan agar dokter dapat mengamati perjalanan klinis suatu patologi tertentu. Karena kolom ini, kesinambungan antar pekerja medis difasilitasi. Misalnya, pasien pertama kali dirawat oleh satu dokter, kemudian pindah ke spesialis lain. Tanpa informasi yang mencerminkan apa yang terjadi pada pasien sebelumnya, akan menjadi masalah bagi dokter baru untuk segera menavigasi rencana perawatan.
Selain itu, formulir catatan rawat inap mencakup bagian yang harus diisi oleh dokter konsultan.
Bagian diagnostik
Ini termasuk catatan medis pasien rawat inap. Formulir dengan analisis yang diterima, serta hasil studi instrumental, akan membantu dokter dengan cepat menavigasi dan menetapkan satu-satunya diagnosis yang benar.
Pada halaman ini, dokter dapat membandingkan semua indikator yang diperlukan, yang menjadi dasar kecurigaan patologi tertentu. Bagian ini dapat dilengkapi dari waktu ke waktu dengan hasil penelitian baru.
Epicrisis
Pendaftaran rekam medis pasien rawat inap dilanjutkan dengan penulisan epikrisis. Bagian ini adalah semacam kutipan singkat dari semua bagian lain dari sejarah kasus. Di sini dokter menunjukkan semua informasi terpenting tentang kondisi awal pasien, diagnosis, hasilnyates laboratorium dan studi instrumental, serta volume dan efektivitas pengobatan. Biasanya pada saat epikrisis pengisian rekam medis pasien rawat inap berakhir.
Pernyataan
Setelah seseorang menyelesaikan perawatan penuh di rumah sakit, dia dikeluarkan dari departemen. Pada saat yang sama, mantan pasien diberikan dokumen yang menyatakan tinggal di rumah sakit. Dalam banyak hal, ini menyerupai epikrisis. Ekstrak ini diperlukan untuk seseorang karena menegaskan fakta bahwa dokter telah menetapkan diagnosis tertentu. Itu harus dibawa ke klinik di tempat tinggal. Hal ini diperlukan agar dokter yang merawat seseorang secara rawat jalan memiliki informasi yang lengkap tentang patologi yang ada pada pasiennya. Selain itu, ekstrak asli dari rumah sakit mungkin diperlukan jika seseorang perlu mendaftarkan kelompok disabilitas melalui MREC.
Pada akhirnya, pelepasan diperlukan untuk pasien itu sendiri. Soalnya poin terakhirnya adalah "Rekomendasi". Di sana, dokter menunjukkan segala sesuatu yang perlu dilakukan kepada pasien agar proses pemulihan berjalan secepat mungkin dan tanpa kambuh. Kepatuhan terhadap rekomendasi adalah kondisi terpenting untuk mencegah perkembangan penyakit kronis yang ada, serta mengurangi kemungkinan patologi akut.
Mengapa riwayat medis diperlukan?
Pertama-tama, ini legaldokumen yang dapat menjadi salah satu kunci dalam proses penyelesaian sengketa tertentu. Jika seorang pasien memiliki keluhan tentang dokternya atau, sebaliknya, staf medis memiliki keluhan tentang seseorang yang menjalani perawatan rawat inap di institusinya, maka semua perhatian kembali tertuju pada riwayat medis.
Tugas penting lain dari setiap rekam medis rawat inap adalah komunikasi antara dokter dari institusi yang berbeda. Faktanya adalah bahwa ekstrak dikeluarkan berdasarkan riwayat medis. Ada baik diagnosis yang ditetapkan di rumah sakit, serta semua hasil studi laboratorium dan instrumental yang dilakukan di rumah sakit. Jika seseorang membawa pernyataannya ke klinik, dokternya akan memiliki informasi yang lebih lengkap tentang dia.
Saat ini, untuk komunikasi yang paling dekat antara institusi kesehatan, pendekatan baru sedang dikembangkan untuk mentransfer pemulangan dari rumah sakit ke jaringan rawat jalan. Pertama-tama, kita berbicara tentang teknologi komputer yang memungkinkan Anda mentransfer sejumlah besar informasi melalui Internet. Metode ini cukup nyaman, tetapi membutuhkan pengembangan perangkat lunak yang serius untuk memfasilitasi pencarian klinik tempat orang tersebut ditugaskan, serta perlindungan penuh atas data yang dikirimkan dari akses tidak sah oleh pihak ketiga.
