Kedokteran penuh dengan berbagai istilah dan konsep khusus yang hanya jelas bagi staf medis. Orang biasa tidak bisa mengetahui semuanya. Oleh karena itu, pada artikel kali ini saya ingin membahas tentang apa itu riwayat keperawatan.
Tentang konsep
Pertama-tama, perlu dipahami istilah-istilah yang dominan dalam artikel ini. Jadi apa itu riwayat keperawatan? Pertama-tama, ini adalah dokumen medis penting, yang tidak boleh dilupakan oleh siapa pun (baik pasien maupun petugas kesehatan itu sendiri). Adapun tujuan utama, dokumen ini harus sepenuhnya mencerminkan kelima tahap proses keperawatan dalam kaitannya dengan satu pasien.
Tentang tahapan
Seperti disebutkan di atas, untuk melengkapi riwayat keperawatan dengan benar, petugas kesehatan harus melalui lima tahap utama dengan pasiennya.
- Mengumpulkan informasi tentang pasien dan kondisi kesehatannya. Nama pasien, usia, jenis kelamin akan ditunjukkan di sini. Serta data dari pemeriksaan, laboratorium dan studi instrumental (jikaseperti itu dilakukan).
- Tahap selanjutnya yang tidak kalah penting adalah perumusan dan definisi masalah utama pasien (tentunya terkait dengan kesehatan).
- Tahap ketiga adalah penyusunan rencana intervensi keperawatan yang kompeten, yang didasarkan pada prioritas masalah pasien. Pada saat yang sama, perawat juga harus menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang.
- Tahap keempat: implementasi rencana intervensi keperawatan, baik yang ditentukan oleh dokter maupun secara mandiri (persiapan untuk penelitian, termometri, dll.).
- Tahap paling penting: analisis respons pasien terhadap intervensi keperawatan. Dalam hal ini, kriterianya adalah objektif (normalisasi suhu tubuh, peningkatan tes laboratorium) dan indikator subjektif (normalisasi tidur, pengurangan nyeri).
Desain
Patut dikatakan bahwa riwayat medis keperawatan untuk terapi (juga untuk bagian kedokteran lainnya, seperti pembedahan atau pediatri) harus diisi sesuai dengan semua aturan. Jadi, perawat harus memenuhi persyaratan khusus untuk pelaksanaan dokumen ini:
- Semua baris harus diisi dengan tulisan tangan yang rapi, rata, dan dapat dibaca.
- Pastikan untuk benar-benar mengikuti formulir di mana riwayat keperawatan diisi.
- Perumusan harus singkat dan tepat, kesimpulan harus logis.
- Informasi yang ditampilkan dalam riwayat keperawatan harus kaya dan selengkap mungkin.
- Dokumen harusbersih.
Setelah mengisi riwayat keperawatan penyakit, dokumen ini didukung oleh folder dengan kertas lain yang berkaitan dengan pasien tertentu.
Contoh
Dalam artikel ini, saya juga ingin mempertimbangkan secara kasar seperti apa riwayat medis keperawatan untuk terapi. Jadi, perlu dikatakan bahwa itu diisi sesuai dengan formulir yang ditetapkan, seringkali semua pertanyaan dicetak, dan perawat hanya dapat menuliskan jawabannya. Pada saat yang sama, perawat juga harus menyusun rencana untuk pekerjaannya sendiri, yaitu tindakan medis khusus untuk pasien individu. Jadi, bisa jadi tabel dengan format kurang lebih sebagai berikut:
| Tanggal | Masalah pasien | Gol (yaitu hasil yang diharapkan) | Tindakan perawat | Frekuensi penilaian pasien | Tanggal target akhir | Evaluasi Perawat Akhir |
Dalam setiap kotak, perawat harus memasukkan rincian lengkap tentang apa yang perlu dilakukan dan apa yang telah dilakukan terhadap pasien. Tujuan akhir dari dokumen ini adalah untuk membandingkan tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan hasil asuhan keperawatan untuk pasien. Patut dikatakan bahwa berdasarkan data ini, pengobatan pasien oleh dokternya bahkan dapat disesuaikan.
