Emboli paru adalah bentuk kerusakan parah pada sirkulasi paru. Ini berkembang sebagai akibat dari embolisasi cabang-cabang arteri pulmonalis dengan gelembung gas atau sumsum tulang, cairan ketuban, trombus. Dan emboli paru (PE) adalah jenis obstruksi yang paling umum (lebih dari 60%) dari arteri sirkulasi paru, meskipun dengan latar belakang penyakit kardiovaskular lainnya, frekuensinya rendah (sekitar 1 kasus per 1000 orang). Namun tingginya angka kematian sebelum kontak medis pertama serta sulitnya diagnosis dan pengobatan membuat penyakit ini sangat berbahaya bagi pasien.
Apa itu Tela
Tromboebolisme adalah penyumbatan lumen pembuluh darah oleh bekuan darah, trombus. Dan dalam kasus emboli paru, klinik, diagnosis dan pengobatan yang akan dibahas dalam publikasi, penyumbatan ini terjadi di arteri sirkulasi paru. Trombus memasuki arteri pulmonalis melalui vena dari sirkulasi sistemik. Pada 95-98% PE masif, trombus besar terbentuk di pembuluh darah kaki atau panggul kecil, dan hanya pada 2-3% - di pembuluh darah bagian atas tubuh dan di kolam vena jugularis. Dalam kasus PE berulang, banyak gumpalan darah kecil terbentuk di rongga jantung. Ini paling umum dengan fibrilasi atrium atau tromboendokarditis jantung kanan.
Emboli paru adalah sindrom klinis, sekumpulan gejala akibat bekuan darah yang masuk ke arteri sirkulasi paru. Ini adalah penyakit yang sangat mengancam jiwa yang berkembang dan berlangsung tiba-tiba. Bedakan antara PE masif, submasif dan berulang, serta serangan jantung-pneumonia - akibat PE aktif. Pada kasus pertama, trombus begitu besar sehingga menyumbat arteri pulmonalis baik di tempat percabangannya atau di proksimal.
Emboli paru submasif berkembang sebagai akibat dari obstruksi arteri pulmonalis lobar, dan berulang - sebagai akibat dari seringnya emboli gumpalan darah kecil yang menyumbat lumen arteri berdiameter kecil. Dalam kasus PE masif dan submasif, gambaran klinis (selanjutnya disebut klinik) cerah dan berkembang segera, dan penyakit ini dapat menyebabkan kematian mendadak. PE berulang ditandai dengan peningkatan bertahap sesak napas selama beberapa hari dan perkembangan batuk, kadang-kadang batuk sedikit darah.
Pola pengembangan PE
Untuk perkembangan PE, cukup memiliki sumber trombosis di bagian manapun dari tempat tidur vena dari sirkulasi sistemik atau di bagian kanan jantung. Kadang-kadang, trombus selama gerakan paradoksal melalui jendela oval yang terbuka dari septum interatrial juga dapat masuk dari atrium kiri. Kemudian, bahkan dengan endokarditis sisi kiri, perkembangan PE mungkin terjadi, meskipun situasi seperti itu sangat jarang dan dianggap kasuistik. Dan untuk memberikan informasi yang jelas yang tidak akan menyebabkan perbedaan dan tidak akan menyesatkan pasien, publikasi ini tidak akan menyentuh topik pergerakan paradoks bekuan darah dari jantung kiri.
Segera setelah trombus bergerak terbentuk di pembuluh darah sirkulasi sistemik atau di jantung kanan, kemungkinan besar trombus tersebut akan mengalir ke arteri pulmonalis. Sumber pembekuan darah yang paling umum adalah varises pada ekstremitas bawah dan panggul kecil. Di daerah katup vena, karena stagnasi darah, trombus parietal secara bertahap terbentuk, yang awalnya menempel pada lapisan subendotel vena. Saat tumbuh, sebagian bekuan pecah dan berjalan ke sisi kanan jantung dan paru-paru, di mana ia menyebabkan tromboemboli arteri pulmonalis atau cabang-cabangnya.
Mekanisme pengembangan TELA
Melalui atrium kanan dan ventrikel kanan, trombus memasuki batang arteri pulmonalis. Di sini ia mengiritasi reseptor, menyebabkan refleks paru-jantung: peningkatan denyut jantung, peningkatan volume menit sirkulasi darah. Artinya, untuk sinyal tentang iritasi reseptorarteri pulmonalis, tubuh merespon dengan peningkatan aktivitas jantung, yang diperlukan untuk mendorong trombus ke bagian yang lebih sempit dari tempat tidur arteri dan meminimalkan konsekuensi dari bencana. Kompleks gangguan ini sudah disebut emboli paru, gejala dan tingkat keparahannya secara linier tergantung pada ukuran trombus.
Di area tertentu dari cekungan paru, terlepas dari upaya sistem kardiovaskular untuk mendorong bekuan lebih jauh, yang terakhir pasti akan macet. Akibatnya, arteriolospasme sistemik langsung berkembang, aliran darah di area paru-paru yang terkena tersumbat. Dengan PE masif, tidak mungkin mendorong trombus besar ke arteri kaliber kecil, dan karena itu terjadi obstruksi total.
Akibatnya, suplai darah ke bagian utama sirkulasi paru terhambat, dan oleh karena itu darah beroksigen tidak mengalir ke bagian kiri jantung - kolaps sirkulasi sistemik berkembang. Pasien langsung kehilangan kesadaran karena hipoksia dan syok serebral, aktivitas aritmia jantung dipicu, ekstrasistol ventrikel berkembang, atau fibrilasi ventrikel dimulai.
Tanda emboli masif dan submasif
Contoh di atas menunjukkan emboli paru parah yang jarang diobati. Sebagai aturan, situasi klinis seperti itu terjadi pada pasien pasca operasi atau pasien imobilisasi jangka panjang setelah pertama kali berdiri. Secara lahiriah, terlihat seperti ini: pasien berdiri, karena itualiran keluar vena dari vena ekstremitas bawah dipercepat dan pemisahan trombus diprovokasi. Ia berjalan ke vena cava inferior dan menyebabkan emboli paru.
Pasien berteriak kesakitan dan syok, kehilangan kesadaran dan jatuh, fibrilasi ventrikel berkembang, pernapasan berhenti, kematian klinis terjadi. Sebagai aturan, sangat sulit untuk menghentikan fibrilasi ventrikel pada PE, karena berhubungan dengan hipoksia miokard. Penghapusannya dengan emboli masif hampir tidak mungkin, itulah sebabnya tidak mungkin untuk membantu pasien dengan obstruksi total dan perkembangan aritmia bahkan dengan diagnosis langsung dan inisiasi terapi. Selain itu, tingkat perkembangan aritmia sangat tinggi sehingga kematian klinis berkembang bahkan sebelum orang-orang di ruangan yang sama dengan pasien sempat meminta bantuan.
Subtotal PE
Dalam kasus PE subtotal, tingkat perkembangan gejala jauh lebih sedikit, tetapi ini tidak mengurangi bahaya bagi kehidupan. Di sini, cabang arteri pulmonalis lobar tersumbat, dan karena itu pada awalnya volume lesi jauh lebih kecil. Pasien tidak kehilangan kesadaran secara tiba-tiba, dan aritmia tidak berkembang secara tiba-tiba. Namun, karena perkembangan reaksi refleks arteriolospasme dan munculnya gejala syok, kondisi pasien memburuk dengan tajam, sesak napas parah berkembang, dan tingkat keparahan gagal jantung dan pernapasan akut meningkat.
Jika emboli paru tidak diobati dan trombolisis tidak memungkinkan, kemungkinan kematian adalah sekitar95-100%. Kerabat pasien harus memahami bahwa pasien seperti itu membutuhkan terapi trombolitik darurat, dan oleh karena itu tidak mungkin untuk menunda menghubungi EMS. Sebagai perbandingan, dengan tromboemboli cabang arteri pulmonalis, di mana pembuluh kaliber kecil diobturasi, pasien dapat bertahan hidup tanpa perawatan medis.
Untuk bertahan hidup, karena kita tidak berbicara tentang pemulihan yang cepat, tetapi tentang bertahan hidup dengan gangguan saat ini pada sistem kardiovaskular dan pernapasan. Tingkat keparahan kondisinya secara bertahap akan meningkat seiring dengan sesak napas, hemoptisis dan perkembangan pneumonia infark yang memburuk. Jika gejala ini muncul, Anda harus segera menghubungi ruang gawat darurat rumah sakit atau ambulans.
Penyebab PE
Fenomena apa pun yang memicu perkembangan trombosis vena ekstremitas bawah atau panggul kecil, serta pembentukan gumpalan darah kecil di atrium kanan atau di katup atrioventrikular kanan, dapat menyebabkan emboli paru. Penyebab PE adalah sebagai berikut:
- penyakit varises kaki dengan phlebothrombosis, tromboflebitis akut tanpa minum antikoagulan;
- Fibrilasi atrium paroksismal atau permanen tanpa terapi antikoagulan;
- endokarditis infektif jantung kanan;
- imobilisasi pasien dalam waktu lama;
- operasi traumatis;
- kontrasepsi oral jangka panjang;
- kanker ginjal, metastasis di vena cava inferior dan vena ginjal, penyakit onkohematologi;
- hiperkoagulasi,trombofilia, DIC;
- patah tulang panggul atau tulang tubuler baru-baru ini;
- hamil dan melahirkan;
- obesitas, sindrom metabolik, diabetes mellitus;
- merokok, tekanan darah tinggi, gaya hidup menetap.
Alasan ini dapat menyebabkan emboli paru. Diagnosis dan pengobatan penyakit ini, serta penggunaan antikoagulan, dapat menghilangkan atau secara signifikan mengurangi risiko PE. Misalnya, standar untuk pengobatan patah tulang selama rehabilitasi setelah fusi, serta setelah operasi dan persalinan, termasuk antikoagulan.
Obat ini juga diindikasikan untuk fibrilasi atrium dan endokarditis infektif dengan vegetasi pada katup jantung. Kondisi seperti itu sering menyebabkan tromboemboli cabang kecil arteri pulmonalis, daripada PE masif dan submasif. Namun, ini masih penyakit serius yang memerlukan perhatian medis. Obat yang paling efektif untuk pencegahan adalah antikoagulan oral baru (NOACs). Mereka tidak memerlukan kontrol INR. Mereka juga memiliki efek antikoagulan permanen yang tidak bergantung pada nutrisi, seperti halnya Warfarin.
Diagnosis pra-rumah sakit
Terlepas dari kualifikasi tenaga medis dalam emboli paru masif, klinik, diagnosis, dan perawatan dapat ditampung dalam 30 menit pertama, terutama dalam kasus aritmia yang berkembang pesat dan kematian klinis. Kemudian pasien cepat meninggal,meskipun diagnosisnya sendiri tidak diragukan. Seringkali, PE terdeteksi pada tahap SMP, dan gejala diagnostik utama adalah:
- keluhan nyeri dada seperti ditekan dan ditusuk-tusuk, setelah itu pasien menangis dan terkadang pingsan;
- secara dramatis muncul sesak napas, perasaan kekurangan udara yang parah dan dada sesak;
- peningkatan denyut jantung dengan perkembangan rasa sakit di jantung, kontraksi jantung yang tidak berirama;
- tiba-tiba batuk kering pertama dengan latar belakang kesehatan penuh, dan kemudian dengan dahak berdarah;
- tiba-tiba timbul sianosis (warna kebiru-biruan) pada bibir, warna kulit abu-abu (bersahaja), pembengkakan pada pembuluh darah leher;
- penurunan tekanan darah dengan peningkatan besar atau tajam tekanan darah dengan PE submasif dan berulang, pingsan atau kehilangan kesadaran.
Tujuan utama diagnosis dengan gejala tersebut adalah untuk menyingkirkan infark miokard. Jika EKG tidak menunjukkan tanda-tanda infark transmural, maka dengan tingkat kemungkinan yang tinggi kondisi saat ini harus ditafsirkan sebagai PE dan perawatan darurat yang tepat harus diberikan. Dengan PE, EKG dapat menunjukkan: inversi gelombang T dan munculnya gelombang Q di sadapan III, munculnya gelombang S di sadapan I. Salah satu kriteria diagnostik adalah perluasan gelombang P dan pertumbuhan tegangannya di segmen awal. Selain itu, perubahan EKG bersifat "volatil", yaitu, perubahan tersebut dapat berubah dalam waktu singkat, yang secara tidak langsung mengkonfirmasi PE dan mengurangi jumlah kriteria yang mendukung infark miokard.
Dengan emboli paru berulang, gejala, pengobatan dan diagnosis agak berbeda, yang berhubungan dengan lesi yang jauh lebih kecil. Misalnya, jika dengan PE masif, ukuran trombus kira-kira lebarnya 8-10 mm dan panjangnya dari 5-6 sampai 20 cm, maka dengan PE berulang, banyak gumpalan kecil berukuran 1-3 mm masuk ke paru-paru. Karena itu, gejalanya jauh lebih buruk dan termasuk sesak napas ringan hingga sedang, batuk, terkadang dengan sedikit darah, hipertensi. Gejala-gejala ini berkembang dari waktu ke waktu, meniru pneumonia atau angina progresif, terutama jika tidak disertai dengan hemoptisis.
Perawatan pra-rumah sakit
Pengobatan termasuk terapi oksigen dengan oksigen 100%, lebih disukai ventilasi mekanis, penghilang nyeri narkotik (morfin atau fentanil, neuroleptanalgesia diperbolehkan), terapi antikoagulan dengan heparin tak terfraksi 5000-10000 IU, trombolisis dengan "Streptokinase 250.000 IU" dengan pengenalan awal "Prednisolon 90 mg".
Selain pengobatan emboli paru ini, terapi infus dan kompensasi untuk gangguan yang ada diperlukan: defibrilasi untuk aritmia yang sesuai dan obat kardiotonik untuk hipotensi. Perawatan yang ditunjukkan sangat efektif, tetapi tidak akan membantu melarutkan bekuan darah sepenuhnya - rawat inap di unit perawatan intensif diperlukan.
Penting untuk dipahami bahwa biaya kesalahan pra-rumah sakit mungkin tidak terlalu penting untuk prognosis pasien. Misalnya, jika perubahan muncul pada EKG,karakteristik serangan jantung dengan latar belakang berkembangnya PE, pereda nyeri narkotika dan terapi antikoagulan dengan obat serupa juga diindikasikan. Hanya penunjukan nitrat yang dapat menyebabkan kerusakan, yang akan mempercepat penurunan tekanan darah.
Pasien dan staf EMS juga perlu mengingat bahwa dalam kasus infark miokard dengan tekanan darah rendah (kurang dari 100\50 mmHg) atau dugaan PE, nitrat tidak boleh dikonsumsi. Dengan demikian, perawatan pasien dengan PE hampir sama dengan infark miokard dengan gagal ventrikel kiri dengan latar belakang hipotensi. Ini berarti bahwa karyawan EMS akan memiliki waktu tambahan untuk diagnosis dengan latar belakang pengobatan yang efektif untuk PE.
Diagnosis PE di Rumah Sakit Stadium
Diagnosis dan pengobatan emboli paru di rumah sakit lebih efektif daripada di pra-rumah sakit. Sebagian, ini adalah kesimpulan statistik murni, karena karena tromboemboli masif, mereka sering bahkan tidak berakhir di rumah sakit karena kematian pra-rumah sakit yang tinggi. Dan dalam kasus emboli paru submasif, pneumonia miokard, dan emboli paru berulang, penyakit "memberi waktu" untuk diagnosis dan pengobatan berkualitas tinggi. Gejala yang teridentifikasi serupa dengan gejala yang terjadi selama diagnosis pada tahap pra-rumah sakit.
Pengecualian serangan jantung pada EKG dan munculnya tanda-tanda kelebihan bagian kanan jantung segera mengarahkan dokter ke arah emboli paru. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, rontgen dilakukan, tes laboratorium darurat: analisis kuantitatif untuk D-dimer, troponin T, CPK-MB, mioglobin. Dengan PEpeningkatan D-dimer secara signifikan dengan tingkat troponin normal (penanda infark miokard).
Standar emas untuk mendiagnosis PE adalah metode angiopulmonografi atau pemindaian perfusi yang jarang tersedia. Ia dapat dengan andal mengkonfirmasi atau menyangkal diagnosis tromboemboli, namun, penelitian semacam itu tidak mungkin dilakukan di sebagian besar rumah sakit, atau karena parahnya kondisinya, pasien meninggal sebelum dilakukan. Bantuan dalam diagnosis juga diberikan oleh ekokardiografi, ultrasound vena ekstremitas bawah, dopplerografi. Kateterisasi atrium kanan dan tes tekanan dapat dilakukan intraoperatif untuk memastikan hipertensi pulmonal.
Terapi Rumah Sakit
Pengobatan PE di rumah sakit memerlukan pemantauan yang cermat terhadap kondisi pasien di unit perawatan intensif. Setelah memastikan diagnosis, perlu untuk memulai terapi trombolitik dengan proaktivator plasminogen jaringan - Tenecteplase atau Alteplase. Ini adalah obat trombolitik baru, keuntungan utamanya adalah tidak adanya penghancuran bekuan darah. Mereka melisiskannya berlapis-lapis, tidak seperti Streptokinase.
Terapi trombolitik (TLT) dirancang untuk melarutkan bekuan darah jika memungkinkan. Namun, jika tidak mungkin untuk melakukan TLT, tromboekstraksi bedah dapat dilakukan - operasi yang paling sulit bagi pasien dalam kondisi sirkulasi darah otonom, yang harus dilakukan hanya dalam kasus di mana pasien pasti akan mati tanpa intervensi.
Penting untuk dicatat bahwa tidak seperti itukonsep "perlakuan penguatan tambahan" yang populer di kalangan populasi CIS tidak bisa ada dalam situasi ini. Di sini penting untuk tidak mengganggu staf dan mengikuti rekomendasi medis. Emboli paru merupakan penyakit yang sampai saat ini pada kasus emboli submasif atau masif selalu berakibat fatal dan tidak dapat disembuhkan.
Semua kegiatan dalam pengobatan sekarang ditujukan untuk trombolisis yang efektif dan terapi intensif: terapi oksigen yang memadai, dukungan kardiotonik, terapi infus, nutrisi parenteral. Omong-omong, PE adalah penyakit di mana setiap janji secara harfiah "ditulis dalam darah" karena kematian total yang terjadi sebelumnya. Oleh karena itu, setiap eksperimen pasien dan kerabatnya, serta pemindahan tanpa motivasi dari departemen dan institusi perawatan kesehatan, atas desakan, harus dikecualikan.
