Institusi medis termasuk rumah sakit dan klinik umum, kantor di sekolah dan taman kanak-kanak, klinik swasta, rumah sakit bersalin, apotik. Setiap institusi wajib menyimpan catatan pemeriksaan, tindakan pengobatan, sanitasi dan higiene serta tindakan pencegahan yang dilakukan. Selain itu, dokumentasi medis mencakup formulir akuntansi dan pelaporan. Dokumen terpadu ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan Federasi Rusia. Jika institusi medis tertentu memerlukan dokumentasi medis sendiri, maka itu disetujui oleh dokter kepala.
Formulir terpadu menunjukkan jenis dokumen tertentu, format, dan syarat penyimpanannya. Formulir pelaporan harus diisi dengan benar, andal, tepat waktu, dengan kelengkapan maksimal. Desain standar dokumentasi utama di atas kertas memfasilitasi pemrosesan lebih lanjut dalam bentuk elektronik, akuntansi dan analisis. Ini, pada gilirannya, penting untuk merencanakan kegiatan, menganalisis pekerjaan personel, menilai volumepekerjaan institusi medis, efektivitas kegiatan mereka, penyediaan data statistik kepada otoritas pengatur.
Penyimpanan dokumen dilakukan sesuai dengan undang-undang kerahasiaan medis. Informasi yang terkandung di dalamnya tidak diperbolehkan untuk diungkapkan kepada pihak ketiga, seperti halnya tidak diperbolehkan untuk mentransfer dokumen tersebut kepada siapa pun. Tentu saja, dalam beberapa kasus, pengecualian dimungkinkan:
- Atas permintaan, salinan formulir yang diperlukan, tetapi bukan aslinya, dapat diberikan kepada pasien.
- Dengan persetujuan seseorang, data dari dokumennya dapat ditransfer untuk publikasi, penelitian, pendidikan.
- Jika seorang warga negara tidak dapat membuat keputusan karena keadaan kesehatannya, ia diperbolehkan memberikan informasi tanpa persetujuannya hanya untuk tujuan pengobatannya.
- Transmisi informasi ke pihak ketiga juga dimungkinkan dalam kasus di mana ada risiko penyebaran massal penyakit menular atau keracunan.
- Tidak diperlukan persetujuan dari pasien di bawah umur untuk memberikan informasi kepada orang tua atau wali mereka untuk perawatan lebih lanjut.
- Dalam proses hukum, catatan medis dapat dirilis atas permintaan otoritas terkait.
Dengan syarat, semua dokumentasi medis dapat dibagi menjadi beberapa jenis:
- Dokumen yang menggambarkan kondisi pasien, diagnosis, janji medis selama periode pengamatannya di salah satu institusi medis. Contohnya termasuk "grafik rawat jalan atau rawat inap", "Riwayat melahirkan",“Kartu kehamilan individu.”
- Dokumen yang menyediakan komunikasi antara berbagai institusi medis Sebagai aturan, mereka membawa informasi tentang kondisi pasien saat ini dan kebutuhan untuk mengambil tindakan tertentu (misalnya, "Ekstrak dari rekam medis").
- Dokumen yang secara langsung mencerminkan pekerjaan staf medis ("Daftar Prosedur", "Daftar Obat").
Dimungkinkan juga untuk memisahkan semua dokumen tergantung pada institusi dan spesialis yang menggunakannya. Ini termasuk, misalnya, dokumentasi ahli terapi wicara, ginekolog, lembaga pemeriksaan medis forensik, stasiun ambulans, dan lainnya.
