Struktur sejarah kasus dengan terapi adalah buah dari upaya bertahun-tahun para spesialis dari berbagai negara. Dokumen medis ini mencakup banyak bagian. Selain itu, saat ini ada riwayat medis universal untuk terapi. Bronkitis, penyakit jantung koroner, gastritis - untuk pasien dengan semua penyakit ini, sejarah format yang sama dimulai hari ini. Ini sangat memudahkan pekerjaan dokter dan mengurangi biaya pembelian bahan habis pakai.
Sisi "Depan"
Di sini data pasien seperti nama belakang, nama depan dan patronimik ditunjukkan. Selain itu, informasi juga dimasukkan di sini tentang bangsal mana ia ditempatkan, serta tanggal orang tersebut masuk ke rumah sakit dan keluar darinya.
Juga, di banyak rumah sakit, di sisi depan, mereka menunjukkan bagaimana pasien dirawat (diterapkan sendiri atau dikirim dengan ambulans) dan apakah diagnosis dari organisasi rujukan (klinik, tim ambulans) bertepatan dengan yang terakhir.
Bagian paspor
Struktur setiap laporan kasus berdasarkan terapi mencakup bagian ini. Informasi lebih rinci tentang pasien dicatat di sini. Data paspornya dimasukkan di sini, termasuk "nama lengkap", nomor pribadi, alamat pendaftaran dan tempat tinggal sebenarnya, nomor telepon salah satu kerabat dekatnya. Selain itu, nama organisasi pengirim juga disebutkan di sini.
keluhan pasien
Berikut adalah gejala subjektif yang disuarakan oleh orang itu sendiri saat masuk ke rumah sakit. Seringkali poin ini tidak informatif. Namun, itu juga terjadi ternyata lebih bermanfaat daripada yang lain. Jadi sudah biasa untuk memberikan perhatian khusus padanya.
Riwayat penyakit sekarang
Di sini Anda perlu memasukkan informasi tentang bagaimana orang tersebut jatuh sakit, apa yang menyebabkannya. Dalam banyak kasus, adalah mungkin untuk menetapkan diagnosis yang benar berdasarkan satu poin ini dalam kombinasi dengan yang sebelumnya. Pada saat yang sama, Anda tidak boleh membatasi diri hanya pada dua bagian ini.
Kisah Hidup
Di sini perlu diuraikan secara singkat kondisi-kondisi di mana perkembangan manusia terjadi. Informasi tentang kondisi kehidupan pasien saat ini mungkin juga sangat berguna.
Pemeriksaan umum
Item ini adalah salah satu yang paling penting dan luas. Ini menjelaskan bagaimana pasien diperiksa. Selain itu, perlu untuk melakukan studi tentang semua sistem organ manusia (jika mungkin, tentu saja). Sayangnya,banyak spesialis (bahkan sering yang berpengalaman) tidak memperhatikan pemeriksaan umum, hanya berkonsentrasi pada masalah yang dikeluhkan pasien itu sendiri. Pendekatan ini tidak selalu benar, karena seringkali seseorang memiliki penyakit penyerta yang belum memiliki tingkat keparahan yang signifikan, tetapi tanpa pengobatan mereka dapat berkembang.
Data lab
Untuk membuat diagnosis yang benar, poin dalam riwayat medis terapi ini sangat penting. Faktanya adalah fakta adanya banyak penyakit hanya dapat ditentukan berdasarkan data laboratorium.
Pembuktian diagnosis
Ditetapkan berdasarkan keluhan, anamnesis, data laboratorium dan pemeriksaan umum. Artinya, hanya setelah pasien diperiksa secara menyeluruh.
Pengobatan
Inilah kegiatan yang menurut dokter dapat menghilangkan penyakit yang ada.
Buku Harian
Paragraf ini secara singkat menunjukkan data pemeriksaan berkala pasien, yang menunjukkan kondisinya dan dinamika yang diamati selama perawatan.
Ringkasan pelepasan
Riwayat medis siap pakai untuk terapi mencakup bagian tersebut. Ringkasan pemulangan ditulis agar fasilitas medis lainnya, ketika seorang pasien mengunjungi mereka, mengetahui bahwa seseorang telah menderita penyakit tertentu. Bagian ini adalah ringkasan dari seluruh riwayat medis dengan terapi. Juga harus ada informasi rinci tentang pasien: nama lengkap,berapa umurnya, bagaimana dan dengan keluhan apa masuk rumah sakit, apa saja ciri-ciri anamnesisnya. Selain itu, epikrisis mencatat data hasil pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan yang sedang berlangsung, membuat diagnosis akhir dan menunjukkan kapan dan dalam kondisi apa pasien dipulangkan.
