Apa yang dimaksud dengan kartu rawat jalan? Anda akan mempelajari jawaban atas pertanyaan ini dari artikel ini. Selain itu, perhatian Anda akan disajikan dengan informasi tentang mengapa dokumen semacam itu dibuat, item apa yang disertakan, dll.
Informasi umum
Kartu rawat jalan adalah dokumen medis. Di dalamnya, dokter yang hadir menyimpan catatan terapi yang ditentukan dan riwayat medis pasien mereka. Perlu dicatat bahwa kartu tersebut adalah salah satu dokumen utama pasien yang sedang menjalani perawatan dan pemeriksaan secara rawat jalan dan rawat jalan. Bentuk kartu berobat sama untuk semua institusi kesehatan. Dokumen semacam itu dibuat untuk setiap pasien pada kunjungan pertamanya ke rumah sakit.
Rekam medis dan perannya dalam praktik
Kartu rawat jalan pada dasarnya adalah dasar untuk setiap tindakan hukum (jika ada). Selain itu, pengisian riwayat medis pasien yang benar adalah pendidikan yang sangat penting bagi dokter, karena memperkuat rasa tanggung jawabnya. Perlu juga dicatat bahwa dokumen ini sangatsering digunakan dalam kasus asuransi (dalam kasus kehilangan kesehatan tertanggung).
Kartu yang salah diisi
Jika catatan medis pasien rawat jalan tidak diisi dengan benar atau hilang oleh register, maka pasien dapat mengajukan klaim yang wajar kepada institusi tersebut. Omong-omong, di beberapa klinik ada praktik seperti kehilangan catatan medis yang disengaja. Ini biasanya terjadi dengan hasil klinis yang buruk, kesalahan dalam meresepkan obat dan prosedur, dll.
Salah satu cara untuk meningkatkan keamanan kartu rawat jalan adalah pengenalan versi elektroniknya. Tetapi metode ini memiliki dua sisi: berkat dokumen seperti itu, cukup mudah untuk melacak urutan perubahannya, namun, kartu elektronik yang dikeluarkan tidak memiliki kekuatan hukum.
Konten kartu
Rekam medis rawat jalan mencakup formulir untuk informasi operasional dan jangka panjang. Pertimbangkan konten mereka lebih detail.
- Formulir informasi operasional terdiri dari sisipan formal untuk mencatat kunjungan pertama pasien ke dokter, serta untuk pasien influenza, tonsilitis, dan penyakit pernapasan akut. Selain itu, mereka berisi sisipan untuk kunjungan kembali, epikrisis tonggak sejarah bagi komite penasihat. Formulir tersebut diisi saat pasien menghubungi dokter di rumah atau pada janji rawat jalan, dan direkatkan ke bagian belakang kartu.
- Formulir informasi jangka panjang mengandung siny altanda, informasi tentang pemeriksaan pencegahan, daftar catatan diagnosis yang telah ditentukan dan lembar peresepan obat-obatan narkotika. Sisipan ini biasanya ditempelkan pada sampul kartu.
Prinsip dasar penyimpanan kartu
Kartu rawat jalan diperlukan untuk:
- deskripsi kondisi pasien, hasil terapi, pengobatan dan tindakan diagnostik dan informasi lainnya;
- pengamatan kronologi kejadian yang mempengaruhi adopsi keputusan organisasi dan klinis;
- refleksi fisik, sosial, fisiologis dan faktor lain yang mempengaruhi pasien selama proses patologis;
- pemahaman dan kepatuhan dokter yang merawat dengan segala nuansa hukum dari kegiatannya, serta pentingnya dokumentasi medis;
- rekomendasi kepada pasien setelah pemeriksaan selesai dan pengobatan berakhir.
Persyaratan kartu
Kartu rawat jalan harus diisi oleh dokter secara ketat sesuai aturan. Dia harus:
- isi halaman judul hanya sesuai dengan Surat Perintah No. 255 Kementerian Kesehatan dan Pembangunan Sosial Federasi Rusia tertanggal 2004-11-22;
- mencerminkan semua keluhan pasien, riwayat kesehatan, diagnosis klinis, hasil pemeriksaan objektif, tindakan medis dan diagnostik, konsultasi berulang dan informasi mengenai pengamatan pasien pada tahap pra-rumah sakit;
- catat dan identifikasi faktor risiko yang dapat memperburuk tingkat keparahan dan perjalanan penyakit, serta dampaknya terhadap hasilnya;
- perbaikiwaktu dan tanggal setiap entri;
- memberikan informasi yang wajar dan objektif yang akan memastikan perlindungan staf medis dari kemungkinan
- menegosiasikan setiap penambahan dan perubahan, yang menunjukkan tanggal pengenalan dan tanda tangan dokter;
- tepat waktu merujuk pasien ke pemeriksaan sosial atau rapat komisi medis;
- justifikasi terapi yang diresepkan untuk pasien penerima manfaat;
- untuk pasien dari kategori istimewa, berikan pengeluaran resep dalam tiga rangkap, salah satunya harus ditempelkan ke kartu.
keluhan atau tuntutan hukum;
Setiap entri hanya ditandatangani oleh dokter yang merawat dengan transkrip nama lengkapnya. Rekaman yang tidak ada hubungannya dengan perawatan pasien ini tidak diperbolehkan. Semua tanda dalam rekam medis harus bijaksana, logis dan konsisten. Perhatian khusus diberikan pada catatan yang disimpan dalam kasus diagnostik yang kompleks, serta dalam penyediaan perawatan darurat.
