Legionella adalah genus bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia berat dan alveolitis pada orang dewasa. Epidemi pertama yang tercatat terjadi pada tahun 1976, ketika 35 veteran meninggal di Philadelphia karena pneumonia parah di antara 4.400 peserta Kongres Legiun Amerika. Sebanyak 221 orang jatuh sakit, dan angka kematian akibat penyakit tersebut mencapai 15,4%. Itu legionellosis. Rickettsiologists McDate dan Shepard mencoba mencari tahu segala sesuatu tentang penyebab, gejala dan pengobatan penyakit ini. Dan setelah 6 bulan dari saat wabah penyakit, patogen diidentifikasi dan ditemukan tindakan untuk memeranginya.
Karakterisasi mikrobiologi patogen
Seperti yang kemudian diketahui oleh para ilmuwan, agen penyebabnya adalah bakteri Legionella pneumophila. Itu termasuk dalam kategori anaerob yang dapat hidup di lingkungan tanpa oksigen. Itu tidak membentuk spora dan kapsul, mikroba tidak memiliki dinding sel yang kuat dan termasuk spesies gram negatif. Pada saat yang sama, cacat metabolisme membuatnya perlu mencari cara untuk bertahan hidup terkait dengankehidupan manusia.
Pertama, legionella adalah parasit intraseluler, yang terlindungi dengan baik dari sistem kekebalan tubuh. Kedua, legionella "menunggu" seseorang di tempat-tempat yang tidak terduga baginya, di mana ia merasa nyaman - di kamar mandi, di kolam renang, di kamar dan mobil yang dilengkapi dengan perangkat AC. Air hangat dan pipa logam memungkinkan bakteri berkembang biak. Mereka juga secara aktif hidup bersama dengan cyanobacteria di reservoir hangat dan pipa dengan air hangat. Untuk alasan ini, sekitar 16% dari semua pneumonia melibatkan satu atau lebih spesies Legionella.
Secara total, ada sekitar 50 galur bakteri dari genus ini, yang termasuk dalam rangkaian tasonomik organisme pneumotropik dari genus Legionella. Mereka juga memprovokasi legionellosis (atau penyakit legiuner), penyebab, gejala dan rejimen pengobatan yang kompeten yang sudah diketahui. Sekarang ada cukup informasi tentang penyebaran infeksi, ciri-ciri interaksi patogen dengan tubuh, serta perkembangan penyakit. Hal ini juga memungkinkan upaya untuk mengurangi kematian akibat legionella pneumonia dan alveolitis.
Fitur insiden dan distribusi
Dengan penyakit seperti legionellosis, gejala dan tingkat keparahan kondisi tergantung pada karakteristik organisme itu sendiri. Dengan efektivitas perlindungan kekebalan yang memadai, seseorang, bahkan dengan kontak berulang kali, mungkin tidak sakit. Namun, dengan penurunan fungsinya, kemungkinan infeksi berkali-kalimeningkat. Selain itu, pada pasien dengan defisiensi imun, termasuk yang disebabkan oleh infeksi HIV, gejala legionellosis jauh lebih jelas, dan periode penyakit lebih lama.
Bakteri masuk ke dalam tubuh melalui sistem pernapasan dan melalui luka. Jenis pertama adalah penurunan pernapasan. Kemungkinan menyebarkan legionella dengan tetesan air memberikan karakteristik epidemiologisnya. Pada dasarnya, semua orang dari tim yang bekerja di ruangan yang sama akan sakit jika kekebalannya berkurang. Rute kontak lebih jarang, meskipun tidak dikecualikan. Dalam hal ini, gejala legionellosis muncul secara lokal, yaitu di area luka atau kerusakan kulit, dan secara sistemik - tanda-tanda keracunan.
Pola morbiditas tidak hanya terkait dengan karakteristik kekebalan, tetapi juga dengan karakteristik usia sekelompok orang. Telah ditentukan bahwa pria berusia 40 tahun ke atas lebih sering dan lebih parah sakitnya. Wanita dan anak-anak lebih jarang sakit. Fitur ini memungkinkan Anda untuk membedakan legionella pneumonia dari mikoplasma. Mikoplasma lebih cenderung menyerang orang muda, tanpa memandang jenis kelamin.
Jalan klinis infeksi Legionella
Dengan penyakit seperti legionellosis, gejala tidak muncul dari saat kontak awal, tetapi setelah masa inkubasi. Itu harus berlangsung sekitar 2-10 hari: selama periode waktu tertentu, legionella berkembang biak di dalam tubuh, tetapi aktivitas proses patologis rendah, yang menyebabkan tanda-tanda kecil (subklinis). Infeksi berlangsung baik di sepanjang jalan yang mudah, ditandai dengan sindrom mirip flu, atau sebagai jenis pneumonia dengan parahlesi saluran pernapasan.
Jenis legionellosis pertama dikaitkan dengan kemampuan perlindungan tubuh yang baik. Akibat kontak dengan infeksi, legionellosis pernapasan akut berkembang sesuai dengan jenis bronkitis. Jenis perjalanan klinis ini disebut demam Pontiac. Jenis perjalanan penyakit yang kedua adalah legionella pneumonia. Lebih parah dan memiliki tingkat kematian yang tinggi.
Perlu dicatat bahwa demam Pontiac adalah penyakit yang tidak kalah serius, hanya legionellosis yang kurang berbahaya. Penyakit Legionnaires (gejala penyakit yang identik dengan pneumonia atipikal lainnya) adalah manifestasi dari legionella pneumonia berat, yang sering menyebabkan kematian bagi orang yang sakit.
Dalam klasifikasi, perlu juga menyoroti legionellosis, yang gejalanya paling parah. Ini adalah alveolitis - bentuk pneumonia yang lebih parah, yang meningkatkan keracunan tubuh dan mengurangi kemungkinan pemulihan. Perlu juga menyoroti dua bentuk legionellosis, tergantung pada tempat kejadiannya. Ini adalah legionellosis nosokomial dan sporadis, yaitu di luar rumah sakit. Diagnosis legionellosis nosokomial hanya berlaku jika gejala klinis muncul 2 hari atau lebih setelah masuk ke bagian rawat inap.
Karakterisasi gejala demam Pontiac
Demam Pontiac adalah contoh penyakit ringan yang dikenal sebagai legionellosis. Gejala legionellosis yang sifatnya menyerupai influenza atau parainfluenza berat: pasien khawatir akan tinggisuhu (38-39 derajat), yang muncul sekitar 36 jam setelah kontak awal dengan infeksi. Otot yang intens dan sakit kepala juga berkembang, batuk kering dimulai. Kadang-kadang, terutama dengan demam lebih dari 38 derajat, muntah terjadi.
Dengan latar belakang kenaikan suhu, gejala yang menyertainya mengganggu: haus, mulut kering, penurunan jumlah urin. Nyeri dada juga muncul, meskipun gejala ini lebih terkait dengan legionella pneumonia yang mengenai pleura dibandingkan dengan demam Pontiac. Kadang-kadang, dengan latar belakang keracunan, fotofobia, gangguan berpikir dan konsentrasi muncul, meskipun setelah pemulihan, sebagai aturan, tidak ada komplikasi neurologis.
Perlu dicatat bagaimana legionellosis memanifestasikan dirinya: gejalanya tidak langsung terlihat, serta waktu kontak pertama dengan infeksi. Dan segera setelah cukup banyak patogen terakumulasi di dalam tubuh, mereka muncul. Tampaknya bagi pasien bahwa semua tanda klinis muncul tanpa pendahulunya, yaitu dengan latar belakang kesehatan yang lengkap. Ini membuat penyesuaian sendiri dan dapat menjadi dasar untuk diagnosis meningitis yang tidak dapat dibenarkan, karena penyakit ini juga dimulai seperti flu.
Gejala Legionella Pneumonia
Banyak gejala legionellosis, penyakit Legionnaires, muncul terlebih dahulu, sebelum manifestasi, karena dengan latar belakang gangguan imunologi, masa inkubasi dapat bertahan hingga 3 minggu. Periode ini disebut periode prodromal dan dimanifestasikan oleh tanda-tanda umum: adanya demam ringan,kelemahan pada otot, berkeringat dan sesak napas dengan sedikit tenaga, batuk. Namun, paling sering masa inkubasinya hanya 2-10 hari. Kemudian semua gejala muncul tanpa masa prodromal, yaitu, juga dengan latar belakang kesehatan penuh, seperti pada kasus demam Pontiac.
Dengan penyakit seperti legionella pneumonia (legionella), gejala dan karakteristiknya tidak lagi bergantung pada reaktivitas imunologis dan daya tahan fisik pasien. Penyakitnya parah dan bisa menyebabkan kematian. Awalnya, demam muncul sekitar + 39-40 derajat, yang mungkin tidak sama sekali jika pasien sakit dengan defisiensi imun yang terkait dengan HIV atau dengan terapi sitostatik. Dengan demam, batuk dan rasa berat di dada segera muncul. Awalnya batuk hanya kering dan dahak tidak keluar.
Pada saat yang sama, rasa sakit di dada mulai mengganggu segera, karena infeksi (legionella) menyebabkan munculnya efusi fibrin di rongga pleura dan di alveoli. Inilah sebabnya mengapa semua legionellosis berbahaya: gejala, diagnosis, pengobatan, dan prognosis juga diragukan karena ini. Bersamaan dengan tanda-tanda penyakit ini, pasien mengalami sesak napas, syok toksik menular, alkalosis pernapasan, yang memperburuk gejala utama dan mengurangi kemampuan regeneratif tubuh.
Fitur umum diagnosis legionellosis
Dengan infeksi seperti legionellosis, diagnosis dan pengobatan memiliki kesulitannya sendiri. Pertama, tanpa peralatan kromatografi atau ELISA, hampir tidak mungkin untuk menentukan patogen secara andal. Kedua, bahkan dengan kehadirannya, isolasi legionella dari dahak sulit dilakukan. Ketiga, tanpa kemampuan untuk secara andal menentukan bakteri penyebab penyakit, dokter terpaksa menggunakan antibiotik beta-laktam sebagai terapi antimikroba empiris.
Legionella resisten terhadap sebagian besar beta-laktam karena lokasi intraselulernya di dalam tubuh. Ini juga mengurangi efektivitas kekebalan dalam melawan infeksi dan meningkatkan jumlah racun yang memiliki efek merugikan sistemik. Oleh karena itu, diagnosis harus dilakukan secepat mungkin. Jika tidak ada kemungkinan konfirmasi laboratorium dari patogen legionella, dokter terpaksa meresepkan rejimen pengobatan empiris menggunakan antibiotik makrolida atau fluorokuinolon.
Diagnosis fisik legionella pneumonia
Hampir tidak mungkin untuk mengenali penyakit ini dengan segera, karena frekuensinya yang relatif rendah. Selain itu, ada sekitar 10 infeksi yang menyerupai legionellosis selama periode awal. Gejala dan pengobatan legionellosis karena alasan ini dimulai dengan skema empiris - penunjukan dua atau lebih antibiotik spektrum luas dengan cakupan maksimum genera mikroorganisme. Diagnosis fisik juga dilakukan di sini, berdasarkan penilaian data yang dapat diperoleh dari pemeriksaan sederhana pasien.
Kriteria pertama untuk legionellosis adalah demam, meskipun tidak spesifik. Pada kontak pertama dengan pasien, memburuknya kesejahteraan dengan cepat dan peningkatan sesak napas, kadang-kadang hingga 40 napas per menit, sangat mencolok. Segera terganggu dengan batuk tanpa dahak. Pasien mengambil napas dalam-dalam, tetapi kemudian mulai mengosongkan dada karena mengembangkan radang selaput dada. Dengan legionellosis, radang selaput dada berkembang lebih cepat dibandingkan dengan pneumonia pneumokokus.
Karakteristik auskultasi legionellosis
Juga, tanda fisik adalah adanya perubahan auskultasi. Mengi mempengaruhi area paru-paru yang luas, seringkali seluruh lobus. Selain itu, jika legionellosis murni dinilai secara mekanis, penyebab, gejala, diagnosis, dan pengobatan akan lebih jelas. Intinya adalah ini: terutama lobus bawah terpengaruh, dan lebih sering salah satunya. Kiri - karena fakta bahwa bronkus lobusnya sempit dan bercabang dari bronkus utama secara miring, ia lebih jarang menderita. Lobus kanan bawah ditandai dengan adanya bronkus lobus yang lebar dan pendek, memanjang hampir lurus dari bronkus utama. Di sinilah polutan masuk lebih sering daripada lobus kiri bawah, meskipun ini hanya statistik dan tidak bisa menjadi aturan mutlak.
Pemeriksaan fisik mengungkapkan krepitasi. Ini lebih sering bilateral, yang jarang terjadi. Ini harus dibedakan dari ronki basah kecil dan menggelegak kongestif, yang terdengar pada gagal jantung kronis dengan tanda-tanda retensi cairan di paru-paru. Namun demikian, diagnostik tidak dapat dibangun di atas data fisik saja. Perlu dilengkapi dengan studi instrumental dan laboratorium.
Diagnosis instrumental pneumonia
Dua modalitas pencitraan yang paling berharga adalah bronkoskopi dan radiografi. Metode kedua lebih umum tersedia, yang memungkinkan seseorang untuk memperolehgambar jaringan dada, termasuk daerah yang meradang. Pada radiografi proyeksi frontal, terlihat bayangan fokus yang cukup besar, yang jelas tidak sesuai dengan ukuran fokus yang diharapkan setelah auskultasi.
Pada gambar, area peradangan ini lebih luas, terkadang ada beberapa atau menyatu satu sama lain. Lebih jarang, lapisan fibrin pleura terlihat di area tempat peradangan legionella. Pada saat yang sama, pada tahap ketika radiografi telah memastikan bahwa pasien mengalami peradangan pada jaringan paru-paru, dokter mungkin belum mengasumsikan adanya legionella.
Bronkoskopi adalah metode yang kurang berharga, meskipun masih memiliki beberapa arti penting. Penting untuk diagnosis banding. Dengan bantuannya, dimungkinkan untuk mengambil lavage bronchoalveolar dan dapat mengisolasi mikroba penyebab pneumonia. Tentu saja, ada beberapa kontraindikasi untuk bronkoskopi, salah satunya adalah tingkat keparahan kondisi pasien.
Metode diagnostik laboratorium
Standar emas untuk mendiagnosis penyakit menular adalah bakterioskopi, isolasi bakteri dan budidayanya. Melalui metode tersebut, terbukti bahwa mikroba patogen ada dalam tubuh manusia dan keadaannya saat ini disebabkan oleh hal ini. Tetapi dalam kasus legionellosis, bakterioskopi praktis tidak mungkin, karena bersama dengan legionella, organisme lain juga masuk ke apusan, yang dapat menyebabkan pneumonia sendiri atau memperburuk perjalanannya. Oleh karena itu, kromatografi dan enzyme immunoassay lebih sering digunakan.
Pengobatanlegionella pneumonia dan demam Pontiac
Protokol Kementerian Kesehatan dan pedoman klinis untuk pulmonologi yang ada menunjukkan bahwa bronkitis dan pneumonia harus diobati dengan dua jenis antimikroba spektrum luas. Salah satunya adalah aminopenicillin atau sefalosporin. Jenis antibiotik kedua adalah makrolida. Relevansi yang pertama dibenarkan oleh kemungkinan kehadiran mikroflora yang menyertainya, sementara makrolida aktif melawan Legionella.
Dipercaya bahwa selain makrolida ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin"), fluoroquinolones dengan rifampisin juga aktif melawan Legionella. Di antara fluoroquinolones, preferensi diberikan kepada Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin. Kadang-kadang, "Rifampisin" dan "Doksisiklin" dapat digunakan. Kombinasi obat berikut ini diresepkan:
- perwakilan kelompok beta-laktam sebagai elemen skema empiris - "Ceftriaxone" 1 gram secara intramuskular dua kali sehari setelah 12 jam;
- makrolida oral (Azitromisin 500 sekali sehari atau Eritromisin 500 6 kali sehari, atau Klaritromisin 500 dua kali sehari, atau Midecamycin 400 3-4 kali sehari);
- fluoroquinolones ketika dua kelas obat sebelumnya tidak efektif ("Ciprofloxacin 400" secara intravena 2-3 kali sehari, "Levofloxacin 500" secara oral sekali sehari, "Moxifloxacin 400" sekali sehari).
Seperti yang Anda lihat, obat lini pertama adalahmakrolida. Namun, karena fakta bahwa mereka hanya menekan aktivitas vital bakteri, membiarkannya hidup (bakteriostatik), dianjurkan untuk menggunakan fluoroquinolones jika dicurigai legionellosis atau pneumonia atipikal lainnya. Makrolida hanya dalam dosis tinggi, dan hanya beberapa di antaranya (Midecamycin dan Roxithromycin) yang mampu memiliki efek bakterisida. Bahkan ketika rejimen terapi antimikroba yang seimbang dan kompeten ditentukan, pasien membutuhkan dukungan ventilasi mekanis, serta terapi infus untuk memperbaiki syok toksik.
Seringkali, perawatan seperti itu dilakukan di unit perawatan intensif, di mana pasien tinggal selama 3-5 hari sampai kondisinya stabil. Kemudian perawatan dilakukan di departemen penyakit menular atau di pulmonologi. Selain itu, pemulihan tidak berkorelasi dengan hasil radiografi: bayangan infiltratif tetap ada pada gambar selama sekitar satu bulan atau lebih. Dan seluruh pengobatan legionella pneumonia berlangsung sekitar 20 hari atau lebih. Setelah keluar, pasien juga harus diobservasi di apotik, mengunjungi terapis lokal 4 kali setahun.
