Penyakit Strübing - Marchiafava, atau penyakit Marchiafava - Micheli - adalah penyakit hematologis yang langka, mengancam jiwa dan ditandai dengan trombosis vena dan arteri, hemolisis intravaskular, lesi sistemik organ dalam. Gejala klinis penyakit ini cukup beragam. Di antara tanda-tanda yang paling khas adalah lumbar paroksismal, sakit perut, kelemahan umum, urin gelap. Metode diagnostik utama untuk menentukan hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah flow cytometry (ekspresi rendah protein terkait GPI pada sel darah). Antibodi monoklonal digunakan sebagai terapi patogenetik utama. Juga digunakan adalah folat, suplemen zat besi, transfusi darah.
Karakteristik umum penyakit
Malam paroksismalhemoglobinuria adalah patologi kronis darah yang parah, yang didasarkan pada hemolisis di dalam pembuluh darah. Penyakit ini ditandai dengan angka kematian yang tinggi. Dengan penyakit ini, terjadi perubahan struktur eritrosit, trombosit dan neutrofil. Penyakit Marchiafava-Micheli pertama kali dijelaskan secara rinci pada tahun 1928 oleh ahli patologi Italia E. Marchiafava, serta muridnya Micheli. Prevalensi patologi di dunia (per 100.000 orang) adalah 15,9 kasus. Usia rata-rata manifestasi proses patologis dalam banyak kasus adalah 30 tahun. Wanita sedikit lebih mungkin menderita penyakit ini. Patologi sering dikombinasikan dengan anemia aplastik dan sindrom myelodysplastic.
Penyebab terjadinya
Penyebab yang mendasari hemoglobinuria nokturnal paroksismal (dalam kode patologi ICD-10 D59.5) adalah mutasi somatik pada sel induk yang terletak di sumsum tulang, yang menyebabkan hemolisis, disregulasi sistem komplemen, arteri dan vena trombosis, kegagalan sumsum tulang. Mutasi terlokalisasi, sebagai suatu peraturan, pada gen terkait-X dari phosphatidylinositolglycan kelas A (PIG-A). Penyakit ini, terlepas dari sifat asalnya, tidak diturunkan, tetapi diperoleh dalam proses kehidupan.
Dengan adanya klon sel abnormal dalam darah tepi, banyak faktor fisiologis yang dapat mengaktifkan sistem komplemen, memicu eksaserbasi atau manifestasi klinis awal penyakit Marchiafava-Micheli. Faktor-faktor tersebut bersifat operasionalintervensi, berbagai penyakit menular, dan bahkan aktivitas fisik yang intens dan situasi stres. Penyebab utama eksaserbasi hemoglobinuria nokturnal paroksismal pada wanita adalah kehamilan. Sekarang pertimbangkan patogenesis patologi.
Patogeni hemoglobinuria nokturnal paroksismal
Sistem pelengkap adalah struktur terpenting dari sistem kekebalan manusia. Selama aktivasinya, protein khusus (komponen pelengkap) diproduksi di dalam tubuh, yang menghancurkan mikroorganisme asing (virus, bakteri, jamur). Untuk mencegah protein semacam itu menyerang sel darah mereka sendiri, elemen pelindung khusus dibentuk pada membrannya - penghambat komplemen. Dengan perkembangan hemoglobinuria paroksismal, karena mutasi, defisiensi jangkar glikosilfosfatidilinositol berkembang, yang berkontribusi pada perubahan struktur sel darah: penurunan ekspresi protein pada permukaan sel. Aktivasi berlebihan dari beberapa elemen sistem komplemen diamati. C5b membentuk kompleks serangan membran, yang menyebabkan hemolisis eritrosit di dalam pembuluh darah. Dalam hal ini, sejumlah besar hemoglobin dilepaskan ke dalam sirkulasi vaskular, kemudian menembus ke dalam urin, yang memberikan warna gelap, dan dalam beberapa kasus bahkan hitam.
Selain itu, neutrofil (leukosit granulositik) dihancurkan. C5a merangsang aktivasi dan agregasi trombosit, menghasilkan trombosis arteri dan vena di seluruh tubuh. Padapemeriksaan patoanatomi sering mengungkapkan hemosiderosis ginjal, distrofi dan nekrosis tubulus ginjal, endapan hematin hidroklorik. Tanda-tanda aplasia muncul di struktur sumsum tulang - penurunan jumlah kecambah hematopoietik.
Klasifikasi
Kriteria utama yang mendasari klasifikasi penyakit Marchiafava-Micheli adalah deteksi klon patologis dalam darah, ada atau tidaknya hemolisis, serta proses patologis penyerta disertai kegagalan sumsum tulang - sindrom myelodysplastic, aplastik anemia, mielofibrosis. Dalam pengobatan, ada tiga jenis penyakit ini:
- Bentuk klasik. Terdapat tanda laboratorium dan klinis hemolisis tanpa kegagalan sumsum tulang.
- Bentuk subklinis. Didiagnosis pada pasien yang darahnya mengandung sel dengan fenotipe PNH, tetapi tidak ada tanda-tanda hemolisis.
- Sindrom Marchiafava-Micheli dengan patologi darah. Diagnosis semacam itu dibuat dalam kasus di mana orang memiliki gejala hemolisis, klon sel dengan fenotipe PNH terdeteksi dalam darah.
Gejala
Dalam kebanyakan kasus, patologi berkembang secara bertahap. Gejala utama penyakit Marchiafava-Micheli berhubungan langsung dengan hemolisis. Pertama, pasien memiliki kelemahan umum yang jelas, pusing, malaise. Kulit, sklera, dan mukosa mulut terkadang berwarna kuning. Banyak pasien mengalami kesulitan bernapas dan menelan. Sekitar seperempatpasien memperhatikan bahwa urin menjadi terlalu gelap atau bahkan hitam (paling sering di pagi atau malam hari). Pria mungkin mengalami disfungsi ereksi.
Trombosis
Penyebab nyeri pada hemoglobinuria nokturnal paroksismal adalah trombosis. Trombus dapat terbentuk di mana saja, tetapi lokalisasi yang paling umum adalah daerah lumbal dan rongga perut. Dengan trombosis pembuluh mesenterika, serangan nyeri perut diamati, dengan penyumbatan pembuluh ginjal - nyeri di punggung bawah. Trombosis vena hati (sindrom Budd-Chiari) memicu rasa sakit di hipokondrium kanan, perkembangan penyakit kuning, peningkatan ukuran perut karena hepatomegali dan akumulasi cairan di peritoneum. Dengan perkembangan kegagalan sumsum tulang, sindrom hemoragik terjadi - gusi berdarah, mimisan, ruam petekie.
Diagnosis penyakit Marchiafava-Micheli
Pasien dengan patologi ini diamati oleh ahli hematologi. Pada pemeriksaan, mereka mengevaluasi warna kulit dan selaput lendir. Perut juga teraba, keadaan yang mendahului timbulnya gejala (pilek, hipotermia, stres) ditetapkan.
Program pemeriksaan diagnostik meliputi:
- Tes darah biokimia yang menunjukkan tanda-tanda hemolisis - peningkatan kadar laktat dehidrogenase dan bilirubin tidak langsung, konsentrasi rendah haptoglobin, feritin danbesi serum. Seringkali terjadi kelebihan nilai referensi urea, transaminase hati dan kreatinin.
- Tes darah dan urin umum, yang menunjukkan penurunan tingkat sel darah merah dan hemoglobin, peningkatan konsentrasi retikulosit. Dalam beberapa kasus, penurunan jumlah leukosit granulositik dan trombosit ditemukan. Urinalisis menunjukkan kadar hemosiderin, besi, dan hemoglobin bebas yang tinggi.
- Tes verifikasi, yang merupakan metode paling akurat untuk mengkonfirmasi adanya proses patologis, adalah flow cytometry. Dengan bantuan antibodi monoklonal, penurunan atau tidak adanya ekspresi protein pelindung pada membran eritrosit, granulosit dan monosit dapat dideteksi.
- Studi instrumental yang digunakan untuk dugaan trombosis arteri atau vena. Studi ini meliputi ekokardiografi, elektrokardiografi, CT otak, rongga perut dan dada, terkadang dengan kontras.
Pengobatan
Pasien dengan penyakit Marchiafava-Micheli dirawat di rumah sakit di departemen hematologi, dan dengan anemia parah - di unit perawatan intensif dan perawatan intensif. Untuk menghindari hasil yang fatal, dokter harus memulai pengobatan yang ditargetkan (khusus) sedini mungkin. Pasien dengan bentuk patologi subklinis tanpa tanda-tanda hemolisis tidak memerlukan terapi - dalam hal ini, observasi oleh ahli hematologi dan pemantauan tes laboratorium secara teratur diindikasikan.indikator. Pedoman klinis untuk hemoglobinuria nokturnal paroksismal harus diikuti dengan ketat.
Terapi Konservatif
Metode konservatif yang efektif yang sepenuhnya menghilangkan manifestasi penyakit belum ada. Tindakan terapeutik diambil untuk mempertahankan keadaan normal pasien, mengurangi intensitas hemolisis, kemungkinan komplikasi (gagal ginjal, trombosis). Terapi konservatif untuk hemoglobinuria nokturnal paroksismal (PNH) meliputi area berikut:
- Perawatan yang ditargetkan. Obat utama, yang sangat efektif dan mempengaruhi mata rantai utama dalam patogenesis penyakit, adalah eculizumab. Ini adalah antibodi monoklonal yang mampu mengikat komponen komplemen C5 dan memblokir pemecahannya menjadi C5a dan C5b. Akibatnya, pembentukan sitokin pro-inflamasi dan kompleks serangan membran, yang menyebabkan hemolisis, agregasi trombosit dan penghancuran neutrofil, ditekan.
- Pengobatan simtomatik. Untuk meningkatkan daya tahan sel darah merah, asam folat dan vitamin B12 diresepkan, dengan kekurangan zat besi - bentuk oral obat zat besi dengan vitamin C. Antikoagulan diresepkan untuk pengobatan dan pencegahan trombosis.
- Pengobatan imunosupresif penyakit Marchiafava-Micheli. Untuk memulihkan dan menstabilkan proses hematopoiesis, sitostatika (siklosporin, siklofosfamid) digunakan. Pada sejumlah kecil pasien, globulin antitimosit efektif.
- Cara laineliminasi hemolisis. Untuk menghentikan hemolisis, glukokortikosteroid dan androgen juga digunakan, tetapi efektivitas obat ini sangat rendah. Transfusi darah lengkap mungkin merupakan pengobatan utama.
Pembedahan
Satu-satunya cara untuk mencapai penyembuhan penyakit Marchiafava-Micheli adalah allotransplantasi sel punca, yang dilakukan sesuai dengan hasil pengetikan HLA untuk memilih donor yang cocok. Operasi semacam itu sangat jarang dilakukan, karena terkait dengan terjadinya sejumlah besar komplikasi yang tidak sesuai dengan kehidupan (penyakit hati oklusi vena, penyakit graft-versus-host). Pembedahan dianjurkan bagi mereka yang resisten terhadap terapi konvensional.
Komplikasi
Penyakit ini ditandai dengan sejumlah besar komplikasi berbahaya. Yang paling umum adalah trombosis, di mana sekitar 60% menyebabkan kematian akibat stroke, infark miokard, emboli paru. Karena efek toksik hemoglobin pada tubulus ginjal, sekitar 65% pasien memiliki penyakit ginjal kronis, yang menyebabkan kematian pada 8-18% kasus. Pada sekitar 50% pasien, trombosis pembuluh darah kecil di paru-paru memicu hipertensi pulmonal. Lebih jarang, akibat kegagalan sumsum tulang, orang meninggal karena infeksi dan pendarahan hebat.
