Menulis riwayat kesehatan merupakan salah satu tahapan dalam pendidikan mahasiswa kedokteran dan perguruan tinggi. Dengan demikian, mereka belajar menggambarkan nosologi tertentu dengan semua gejala, anamnesis. Mereka akan belajar bagaimana membuat diagnosis, metode pengobatan apa yang digunakan dalam kasus tertentu.
Banyak langkah dalam menulis riwayat medis murni akademis dan tidak digunakan dalam praktik medis. Tetapi hal yang sama tidak dapat dikatakan untuk bagian yang disebut "Status Lokal". Tahap ini sangat penting untuk membuat diagnosis yang benar. Itu akan dibahas dalam artikel ini.
bagan kasus
Sebelum beralih ke fitur menggambarkan status lokal di berbagai patologi, mari kita menganalisis skema umum untuk menulis riwayat pasien. Ini terdiri dari bagian utama berikut:
- Bagian paspor - nama lengkap pasien, jenis kelamin, tanggal lahir, tempat tinggal dan pekerjaan ditunjukkan.
- Keluhan - menjelaskan secara rinci apa yang dikeluhkan pasien, intensitas gejala.
- Amnesis penyakit - mencakup gambaran perkembangan gejala secara dinamis dari awal penyakit hingga rawat inap.
- Anamnesa kehidupan -pelajari penyakit, cedera, dan operasi apa yang diderita pasien, bagaimana ia tumbuh dan berkembang. Cari tahu riwayat keluarga dan alergi.
- Data pemeriksaan objektif - keadaan semua organ dan sistem pasien ditunjukkan secara bertahap. Sistem yang tidak terpengaruh oleh proses patologis dijelaskan lebih singkat.
- Status lokal - bagian yang menjelaskan secara rinci lokasi proses patologis.
- Diagnosis awal.
- Rencana dan hasil survei.
- Diagnosis Diferensial - Diagnosis yang dicurigai dibandingkan dengan dua atau tiga penyakit lain yang memiliki gejala serupa.
- Diagnosis klinis - menunjukkan penyakit yang mendasari, penyakit penyerta dan komplikasi, jika ada.
- Pengobatan - indikasikan obat, bentuk pelepasan, cara pemberian dan frekuensi pemberian per hari.
- Diary observasi - kondisi pasien dicatat setiap hari selama dirawat di rumah sakit.
- Epicrisis - menceritakan kembali sejarah medis secara singkat.
- Tanggal, tanda tangan.
Deskripsi status lokal
Bagian riwayat kasus, yang menjelaskan lokasi proses patologis, harus menjadi salah satu yang paling detail. Fitur khusus yang terpisah dari status lokal dalam riwayat kasus dari kondisi yang berbeda akan dijelaskan di bagian yang relevan.
Bagaimana pola umum penulisan bagian ini? Untuk patologi apa pun, itu harus berisi item berikut:
- posisi pasien;
- negarakulit: warna, kelembapan, elastisitas, suhu lokal, adanya ruam atau kerusakan;
- posisi anggota badan atau batang tubuh saat berhubungan dengan trauma atau patologi bedah;
- palpasi lokasi perkembangan proses patologis;
- perkusi (ketukan) departemen ini;
- auskultasi (mendengarkan) jika ada kerusakan pada paru-paru, jantung atau saluran pencernaan.
Teknik pemeriksaan
Saat menjelaskan status lokal, dokter pertama-tama memeriksa tempat patologi. Untuk membuat inspeksi menjadi paling informatif, Anda harus mengikuti beberapa aturan.
Tergantung pada tingkat keparahan kondisi pasien, ia diperiksa dalam posisi terlentang, duduk atau berdiri. Pada saat yang sama, perhatian diberikan tidak hanya pada tempat patologi, tetapi juga untuk membandingkannya dengan area utuh yang simetris. Karena apa yang patologis bagi satu orang adalah norma mutlak bagi orang lain.
Pemeriksaan pasien dilakukan sepenuhnya hanya dengan paparan penuh.
Menggambarkan posisi pasien, menunjukkan tipe spesifiknya:
- aktif - menunjukkan bahwa kerusakan tidak parah dan tidak mempengaruhi perilaku pasien;
- pasif - ditentukan dalam kondisi parah;
- dipaksa - pasien mengambil posisi tertentu untuk meringankan kondisinya.
Jika posisinya digambarkan sebagai dipaksa, pastikan untuk menunjukkan dengan tepat bagaimana pasien berada. Karena ini dapat mengarah pada diagnosis yang spesifik.
Inspeksi juga pentingpenutup kulit. Ada gejala penyakit tertentu. Oleh karena itu, gambaran kondisi kulit juga perlu diperhatikan.
Jika ada kemerahan atau perdarahan, jumlah, ukuran, bentuk, warna, dan lokalisasinya ditunjukkan. Jika ruam terdeteksi, tentukan jenisnya: petechiae, ecchymosis, papula, vesikel, dll.
Jika edema terdeteksi, jelaskan konsistensi, kecepatan penyebaran, luas, warna dan suhu kulit di atasnya.
Teknik palpasi, perkusi, auskultasi
Saat meraba lokasi proses patologis, perhatikan fitur-fitur berikut:
- perubahan suhu kulit;
- adanya segel atau, sebaliknya, pelunakan;
- nyeri pada palpasi, dan di bagian mana nyeri menjalar;
- adanya ketegangan otot;
- adanya anjing laut jauh di dalam tubuh.
Jika dokter merasakan segel, dia harus merincinya. Penting untuk menunjukkan lokalisasi, ukuran, rasa sakit, kuantitas, konsistensi, keseragaman, sifat permukaannya (bergelombang atau halus).
Perkusi dilakukan dengan kedua tangan. Jari satu tangan diletakkan di area yang terkena, dan ketukan lembut dilakukan dengan jari tengah tangan lainnya. Suara pada perkusi dapat dipersingkat, tumpul, tumpul, atau berdenging.
Auskultasi dapat mengetahui sifat pernafasan, bunyi jantung, adanya bising pada paru, jantung dan usus, krepitasi pada jaringan tulang pada fraktur.
Deskripsi fraktur
Deskripsi status lokal saatfraktur harus mengandung unsur-unsur berikut:
- karakteristik deformitas anggota tubuh yang cedera;
- ada atau tidaknya kerusakan pada kulit;
- adanya mobilitas ekstremitas patologis dan krepitasi;
- adanya asimetri tungkai;
- karakteristik volume gerakan aktif dan pasif;
- kemampuan untuk menggerakkan sendi terdekat.
Misalnya, dengan fraktur klavikula kanan, status lokal mungkin terlihat seperti ini: "Korset bahu kanan diturunkan, deformasi diamati di sepertiga luar klavikula. Ada juga sedikit perdarahan subkutan Gerakan patologis ditentukan pada palpasi, suara krepitasi fragmen tulang terdengar pada auskultasi "Pasien tidak dapat melakukan abduksi lengan karena nyeri. Ada rotasi lengan kanan ke dalam. Praktis tidak ada gerakan di area lengan. sendi bahu".
Deskripsi luka bakar
Saat menulis status lokal pada luka bakar, Anda perlu memperhatikan karakteristik berikut:
- lokalisasi dan luasnya lesi;
- apakah epidermis (lapisan luar kulit) terkelupas;
- ada keropeng, sifatnya apa (basah atau kering);
- warna kulit;
- tepi luka;
- gelembung ditentukan, apa isinya;
- kemungkinan usia luka bakar.
Sebagai contoh, kami memberikan deskripsi luka bakar termal pada ekstremitas bawah: "Luka bakar terlihat pada kulit di daerah sendi pergelangan kaki kanan, yang menempati 2/3 kaki.permukaan berada di bawah keropeng kering. Luka memiliki tepi yang tidak rata, ditutupi dengan granulasi. Cairan serosa-purulen keluar dari luka."
Deskripsi luka
Saat menulis status lokal jika terjadi kerusakan pada kulit, karakteristik berikut dijelaskan:
- lokalisasi kerusakan;
- bentuk dan ukuran luka;
- adakah pendarahan;
- kondisi tepi luka;
- fitur kulit di sekitar luka: warnanya, bengkak, nyeri.
Dengan demikian, gambaran status lokal dari luka sayatan mungkin terlihat seperti ini: "Ada luka di permukaan belakang sepertiga atas bahu kanan. Bentuknya tidak beraturan, menyerupai gelendong. Panjangnya 6 cm, lebar - 0,9 cm. Dari ujung kanan luka, ada dua sayatan lagi yang disusun sejajar. Dimensinya masing-masing 1 dan 1,2 cm. Kedalaman luka 0,5 cm".
Deskripsi abses
Ada dua jenis proses purulen pada jaringan lunak: abses dan phlegmon. Yang terakhir adalah peradangan purulen yang luas dan difus. Tidak memiliki batas-batas tertentu dan cenderung menyebar lebih jauh. Abses, pada gilirannya, adalah peradangan lokal. Itu dipagari dari jaringan sekitarnya dengan bantuan kapsul.
Saat menggambarkan status lokal abses, karakteristik pemeriksaan (warna kulit, adanya edema) dan data palpasi (nyeri, pelunakan jaringan, panas kulit) ditunjukkan. Juga pastikan untuk menunjukkan ukuran dan lokasiabses.
Contoh deskripsi abses: "Dalam kasus nanah pada jaringan lunak bokong, setelah injeksi, kemerahan dan pembengkakan kulit di atas tempat suntikan dicatat. Infiltrat yang menyakitkan dengan pelunakan di pusat ditentukan dengan palpasi. Suhu kulit di atasnya meningkat. Kulit mengalami edema."
Deskripsi angioedema
Edema Quincke adalah reaksi alergi akut yang terjadi ketika tubuh hipersensitif terhadap zat tertentu. Kondisi ini terjadi secara tiba-tiba dan bisa berakibat fatal jika tidak segera ditangani.
Status lokal pada edema Quincke ditandai dengan pembengkakan pada kulit, lemak subkutan dan membran mukosa. Paling sering terjadi di area tubuh berikut:
- bibir;
- dahi;
- pipi;
- kelopak mata;
- skrotum;
- kuas;
- kaki belakang.
Jika ada pembengkakan laring, pasien khawatir suara serak, batuk. Ada pelanggaran menelan dan kesulitan bernafas. Dengan adanya edema pada saluran cerna pasien mengeluh mual, muntah, kolik pada usus.
Biasanya, riwayat kasus siswa menggambarkan pembengkakan laring. Ini paling sering terjadi dan membutuhkan tindakan segera.
Kesimpulan
Setiap mahasiswa perguruan tinggi atau institut kedokteran harus dapat menulis status lokal dengan benar. Jika, ketika menggambarkan status objektif organ yang tidak terpengaruh oleh proses, ada sesuatu yang terlewatkan, maka dalam hal ini semuanya harus dijelaskan sedetail mungkin. Dari seberapa baikdokter akan mencirikan tempat perkembangan proses patologis, diagnosis dan perawatan lebih lanjut tergantung. Penting juga untuk memantau penyakit dari waktu ke waktu.
