Konsep "diagnosis keperawatan" pertama kali digunakan oleh dokter di Amerika Serikat pada pertengahan 1950-an. Baru pada tahun 1973 secara resmi diabadikan di tingkat legislatif. Pasalnya, staf perawat terlibat dalam perawatan pasien bersama dengan dokter. Pada saat yang sama, perawat bertanggung jawab untuk melakukan semua manipulasi dan prosedur medis yang ditentukan oleh dokter.
Menentukan diagnosis keperawatan
Bagian penting dari pekerjaan perawat adalah mengidentifikasi dan mengklasifikasikan masalah pasien. Secara konvensional, mereka dapat dibagi menjadi yang ada dalam kehidupan nyata dan yang belum ada, tetapi mereka mungkin muncul dalam waktu dekat. Masalah yang ada mengganggu pasien di masa sekarang, sehingga perlu segera ditangani. Tindakan preventif oleh staf klinik diperlukan untuk mencegah potensi masalah.
Diagnosis keperawatan adalah analisis masalah nyata dan kemungkinan pasien serta kesimpulan tentang keadaan kesehatannya, yang dibuat oleh perawat dan dirumuskan sesuai dengan standar yang berlaku. Berdasarkan diagnosis yang dibuat oleh perawat, keputusan dibuat tentang intervensi lebih lanjut dari staf perawat dalam proses merawat pasien.
Hubungan antara proses keperawatan dan diagnosis keperawatan
Proses keperawatan adalah rencana tindakan yang matang untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Ini terdiri dari beberapa tahap, yang pertama adalah penentuan kondisi umum pasien. Pada tahap ini, perawat melakukan pemeriksaan fisik, meliputi pengukuran tekanan darah, suhu tubuh, berat badan, dan prosedur lainnya. Hubungan saling percaya dibangun dengan pasien untuk mengidentifikasi masalah psikologis.
Langkah kedua adalah mengidentifikasi masalah yang ada dan potensial yang mencegah pemulihan dan menetapkan diagnosis keperawatan. Untuk ini, prioritas utama diidentifikasi yang memerlukan keputusan darurat dalam kompetensi perawat. Pada tahap ketiga, rencana kerja tim keperawatan disusun, urutan, metode dan metode melakukan tindakan medis untuk meringankan kondisi pasien. Tahap keempat terdiri dari implementasi rencana yang disusun dan menyediakan implementasi semua tindakan yang direncanakan. Pada tahap kelima, efektivitas intervensi keperawatan ditentukan, dengan mempertimbangkan pendapat pasien dan anggota keluarganya, jika perlu.rencana perawatan pasien sedang disesuaikan.
Penelitian tentang kebutuhan pasien
Ada hubungan yang pasti antara masalah pasien dan diagnosis keperawatan. Sebelum menempatkannya, perawat harus mengidentifikasi semua kebutuhan pasien dan merumuskan penilaian klinis tentang respons pasien terhadap penyakitnya. Reaksi dapat dikaitkan tidak hanya dengan penyakitnya, tetapi juga dengan kondisi tinggal di klinik, kondisi fisik (gangguan menelan, inkontinensia urin, kurangnya kemandirian), ketidaknyamanan psikologis atau spiritual, keadaan pribadi.
Setelah mempelajari kebutuhan pasien dan dipandu oleh standar praktik keperawatan, perawat menyusun rencana untuk merawat pasien tertentu, yang menunjukkan motivasi tindakannya.
Klasifikasi masalah pasien
Saat menegakkan diagnosis keperawatan pada pasien, sejumlah masalah terungkap secara bersamaan, terdiri dari dua kelompok: yang ada dalam kenyataan dan yang potensial yang mungkin muncul jika tindakan tidak diambil untuk mengobati penyakit tersebut. Di antara masalah yang ada, pertama-tama, yang prioritas dibedakan, di mana perawatan darurat diperlukan, yang menengah tidak menimbulkan bahaya bagi kehidupan, dan yang sekunder tidak ada hubungannya dengan penyakit.
Potensi komplikasi termasuk risiko yang terkait dengan ulkus dekubitus pada pasien yang terbaring di tempat tidur, efek samping yang disebabkan oleh pengobatan, perdarahan karena aneurisma yang pecahpembuluh darah, dehidrasi tubuh dengan muntah atau mencret, dan lain-lain. Setelah masalah prioritas telah diidentifikasi, perencanaan dan implementasi intervensi keperawatan dimulai.
Implementasi rencana keperawatan
Tujuan utama diagnosis keperawatan adalah meringankan penderitaan pasien dan menciptakan kenyamanan maksimal yang dapat diberikan perawat dalam proses perawatan. Intervensi keperawatan dalam proses perawatan dibagi menjadi tiga kategori:
- kegiatan mandiri menyiratkan kinerja tindakan yang berkaitan dengan keterampilan profesional dan tidak memerlukan persetujuan dokter (mengajarkan pasien aturan perawatan diri, rekomendasi kepada kerabat tentang merawat pasien, dll.);
- aktivitas yang bergantung melibatkan pelaksanaan prosedur yang ditentukan oleh dokter (suntikan, persiapan untuk pemeriksaan diagnostik);
- aktivitas interdependen adalah kerjasama perawat dengan dokter dan kerabat pasien.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat dalam dokumentasi yang relevan, sesuai dengan aktivitas keperawatan yang selanjutnya dinilai.
Perbedaan Diagnosa Medis dan Keperawatan
Klasifikasi diagnosis yang dibuat oleh perawat meliputi 114 item. Ada perbedaan yang signifikan antara diagnosis medis dan keperawatan. Jika yang pertama menetapkan penyakit berdasarkan gejala yang ada dan hasil pemeriksaan diagnostik sesuai dengan klasifikasi penyakit internasional, maka dalam kasus keduakeadaan fisik dan psiko-emosional pasien dan reaksinya terhadap penyakit ditentukan. Setelah itu, rencana keluar dibuat yang dapat diterima kedua belah pihak.
Diagnosis dokter tetap tidak berubah selama seluruh periode perawatan, dan diagnosis perawat dapat berubah setiap hari tergantung pada kesehatan pasien. Pengobatan yang diresepkan oleh dokter dilakukan dalam kerangka praktik kedokteran yang berlaku, sedangkan intervensi keperawatan dilakukan dalam kompetensi perawat.
Efektivitas asuhan keperawatan
Pada tahap akhir, efektivitas asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien selama pengobatan dievaluasi. Pekerjaan seorang perawat dievaluasi setiap hari berdasarkan masalah yang dominan dari hari pasien masuk rumah sakit sampai keluar atau meninggal. Semua informasi tentang pelaksanaan proses keperawatan dicatat setiap hari oleh perawat dalam grafik observasi. Dokumentasi mencatat reaksi pasien terhadap prosedur perawatan dan pengobatan, mengidentifikasi masalah yang perlu ditangani.
Ketika tujuan pengobatan tercapai, tanda yang sesuai dibuat di peta. Jika tujuan tidak tercapai dan pasien membutuhkan perawatan lebih lanjut, alasan yang menyebabkan perburukan kondisi ditunjukkan dan rencana disesuaikan. Untuk melakukan ini, masalah pasien baru dicari dan kebutuhan perawatan yang muncul diidentifikasi.
Contoh Diagnosa Keperawatan
Dalam diagram observasi individu, kata-kata pasien menggambarkan masalah dan keluhan yang ada. Ini adalah pendapat subjektif pasien tentangpengobatan, ini membantu untuk merumuskan tujuan dengan lebih baik dan menentukan kerangka waktu di mana perbaikan mungkin dilakukan. Bersamaan dengan ini, perawat mencatat penilaian objektif kondisinya, menunjukkan diagnosis keperawatan, contohnya adalah entri:
- mual dan muntah karena keracunan tubuh;
- nyeri dada, yang muncul di latar belakang kondisi yang memuaskan;
- muntah berulang setelah minum obat;
- tekanan darah tinggi karena stres;
- peningkatan kecemasan, ketakutan.
Ada banyak catatan seperti itu, analisisnya memungkinkan penyesuaian pengobatan yang ditentukan dan berkontribusi pada pemulihan pasien yang cepat.
