Di Rusia, konsep "epicrisis" sudah dikenal pada abad ke-18. Epicrisis (dari penilaian Yunani, keputusan) adalah pendapat dokter: tentang kesehatan pasien, gejala penyakit, penyebabnya, diagnosis, pengobatan yang ditentukan dan hasilnya. Epikrisis adalah dokumen wajib alur kerja medis bisnis, dan akan dibahas dalam artikel ini, di mana jenis, ketentuan, kompilasi, dan templatnya akan dipertimbangkan.
Jenis Epikrisis
Pendapat terhadap hasil pengobatan dilakukan pada saat pasien telah sembuh atau telah diperbolehkan pulang untuk perawatan lebih lanjut, epikrisis ini disebut pelepasan. Ini memberikan rekomendasi untuk manajemen lebih lanjut dari pasien. Epikrisis post-mortem dibuat untuk pasien yang meninggal, di mana penyebab kematian ditetapkan. Pada interval tertentu selama sakit, biasanya setiap 10-14 hari sekali, epikrisis tambahan disusun, yang disebut epikrisis bertahap.
Riwayat medis diambil setiap hari. Pada hari ketiga sakit, atau jikapasien berada di rumah sakit selama lebih dari sepuluh hari atau dia perlu dipindahkan ke dokter lain, tahap epikrisis diisi, yang menggambarkan kondisi pasien, penunjukan tindakan terapeutik diagnostik. Deskripsi dapat bervariasi tergantung pada periode pengamatan yang diisi, tingkat keparahan penyakit pasien, apakah diagnosis telah ditegakkan atau tidak.
Kondisi
- Jika diagnosis tidak ditegakkan, maka epikrisis membahas diagnosis dugaan, tindakan diagnostik untuk memastikannya.
- Jika diagnosis sudah ditegakkan, maka stadium penyakit, prognosisnya, dijelaskan. Keluhan pasien, laboratorium dan studi instrumental dijelaskan.
- Di masa depan, epikrisis tonggak menggambarkan efektivitas pengobatan, dosis obat utama, perubahan terapi. Taktik perawatan lebih lanjut untuk pasien sedang ditentukan.
- Dalam penyakit parah, dokumen ini dikeluarkan lebih sering jika diperlukan.
Dasar
Faktanya, epikrisis merangkum tahap penyakit yang telah berlalu dan menyarankan tindakan lebih lanjut. Epikrisis adalah kesempatan untuk bertukar informasi tentang pasien di antara institusi medis. Pengiriman data pasien tuberkulosis, onkologi, penyakit mental, penyakit menular seksual, penyakit kardiovaskular dipantau secara ketat.
Contoh
Begini cara mengisi epicrisis stage - contoh penulisannya.
20.03.11. Pasien KDA, 6 tahun, didiagnosis sirosis hati di tempat tinggalnya. Dikirim kedepartemen gastroenterologi ODKB, Moskow, di mana diagnosis tidak dikonfirmasi, transformasi vena portal, splenomegali terungkap. Dia dipindahkan ke Kementerian Pertanian No. 2 dari CSTO untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut. Memasuki departemen pada 03/05/11. Kondisi sedang. Aktif, hati tidak teraba, limpa +6 cm. urin normal, an. darah - Hb - 112, danau. - 3, 4, eh. - 4, 2, tr. - 70, rumusnya biasa saja. B\x darah - semua indikator normal. Pemeriksaan ultrasonografi: hati tanpa perubahan struktural yang jelas, dinding cekungan portal padat, 108x60 mm, proliferasi jaringan ikat, pankreas: 16x15x18 mm, limpa membesar, 124x46 mm. Transformasi vena portal. FGDS: 4 vena ditentukan di s/3 dan n/3 kerongkongan: 3, 3, 5, 6 mm, berwarna kebiruan, tegang, dengan banyak nodus, dengan transisi ke forniks lambung. Kesimpulan: VRVP 4 derajat. Gastroduodenitis. CT angiografi: vena mesenterika superior 8 mm, perluasan saluran empedu intrahepatik hingga 5 dan 10 mm. Diagnosis dikonfirmasi.
16.03.11 Operasi "Revisi cabang kiri vena portal" dilakukan. Pembentukan anastomosis spleno-renal dari sisi ke sisi. Ligasi vena gonad kiri. Periode p/o diperumit oleh pneumonia lobus bawah sisi kanan. Dilakukan antibakteri, terapi infus. Kontrol P / o (hari ke-3 p / o): An. urin - norma, darah: Hb - 118, danau. - 7, 6, eh. - 4, 4, tr. - 160, rumusnya biasa saja. B\x darah: protein - 62 g / l (normal dari 60), albumin 35 (normal dari 35 g / l), bilirubin 18, 9 (normal hingga 14 mol / l), ALT - 63 (normal hingga 45 IU / l).l), indikator lainnya normal.
Direncanakan untuk melepas jahitan pada hari ke 9-10 setelah operasi,melakukan FGDS. Dengan dinamika positif, bersiaplah untuk keluar.
Epicrisis (contoh di atas) pasien apotik
Ini adalah contoh epikrisis tonggak sejarah seorang pasien di rumah sakit. Tapi ada juga tonggak epikrisis pasien apotik. Epikrisis ini diperlukan untuk melacak efektivitas pemeriksaan medis. Pemeriksaan klinis diperlukan untuk meningkatkan kesehatan penduduk, meningkatkan efisiensinya. Pemeriksaan kesehatan dilakukan untuk orang sehat: wanita hamil, anak-anak, pelajar, karyawan perusahaan dengan kondisi kerja yang berbahaya, orang yang kontak dekat dengan penduduk (pekerja makanan, petugas kesehatan, dll.), dan mereka yang menderita penyakit apa pun.
Tahapan pemeriksaan klinis
- Pemeriksaan profilaksis meliputi 3 tahap.
- Lakukan pemeriksaan pencegahan wajib di perusahaan atau pemeriksaan apotik (anak-anak, siswa) untuk menilai keadaan kesehatan, untuk mengidentifikasi proses patologis sedini mungkin.
- Selalu pantau orang yang dibawa ke apotek. Durasi pengamatan tergantung pada sifat penyakit dan berkisar dari satu bulan sampai akhir hidup pasien.
- Analisis pekerjaan apotek. Pada akhir setiap tahun, dokter yang hadir mengisi epikrisis tonggak sejarah untuk pasien apotik. Itu dikompilasi dalam dua salinan: satu di kartu rawat jalan pasien, dan yang lainnya dalam formulir khusus, yang diberikan ke kantor statistik untuk pemrosesan terpusat data pemeriksaan medis, di mana penilaiannya diberikan.kinerja.
Templat
Beginilah seharusnya epikrisis tonggak sejarah: template yang harus berisi item seperti:
- Nama belakang, nama depan, patronimik, tanggal lahir, berapa tahun penuh, tempat tinggal.
- Diagnosis rinci yang dibuktikan.
- Keluhan pasien.
- Riwayat kasus.
- Keadaan awal pasien.
- Laboratorium dan penelitian lainnya.
- Konsultasi dengan spesialis.
- Perlakuan seperti apa yang dilakukan. Apakah penyakitnya sudah dicegah? Jika ada operasi yang dilakukan, maka jalannya operasi dijelaskan, apa yang dibius, jalannya perkembangan penyakit. Bagaimana keadaan kesehatan pasien berubah, jumlah eksaserbasi berkurang atau bertambah, berapa hari kecacatan berubah.
- Penilaian kesejahteraan (perbaikan, penurunan, tidak ada perubahan).
Epikrisis diberikan untuk ditandatangani oleh kepala bagian rawat jalan.
Kesimpulan
Semua anak perlu diperiksakan ke dokter setiap tahun, dan pada 1 tahun, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 dan 17 tahun, pemeriksaan kesehatan mendalam dilakukan. Pada usia 18, sebuah epikrisis tonggak disusun ketika orang dewasa dipindahkan dari klinik anak-anak ke klinik dewasa.
Dengan demikian, epikrisis tonggak disusun untuk setiap orang, mulai dari kelahirannya dan merupakan dokumen wajib bagi setiap orang, dalam kedokteran itu setara denganpaspor. Ini digunakan untuk mempelajari riwayat penyakit yang membuat pasien mencari bantuan medis.
Perlu dikatakan bahwa orang-orang menyebut epikrisis sebagai "kartu", dengan nama inilah semua orang telah menemukan.
